Аневризма головного мозга — что это такое и можно ли избежать операции

Артериовенозными мальформациями называются врожденные аномалии развития сосудов головного мозга, которые представляют собой клубки, состоящие из беспорядочно переплетенных между собой вен и артерий. Они могут быть выявлены в любой части тела, но чаще всего встречаются в головном или спином мозге. Причина развития мальформаций пока до конца не изучена.

В какой части головы локализируются АВМ головного мозга?

Распространенная локализация артериовенозной аномалии – это супратенториальное пространство (верхние отделы мозга), проходящее над палаткой мозжечка. Чтобы было понятнее, изъяснимся проще: сосудистый дефект примерно в 85% случаев обнаруживается в больших полушариях. Преобладают поражения сосудистых звеньев теменной, лобной, затылочной, височной долей больших полушарий. В целом, АВМ могут располагаться в любом полюсе головного мозга, причем как в поверхностных частях, так и глубинных слоях (таламусе и др.). Достоверно определить точную локализацию очага возможно только после прохождения аппаратного исследования с возможностями визуализации мягких тканей. К базовым принципам диагностики относят МРТ и метод ангиографии.

Симптомы

Выяснение природы таких головных болей без дополнительных методов исследования всегда представляет значитель­ные трудности и на основании только клинических данных практически невозможно. Некоторую помо­щь при подозрении на связь гемикранических цефал­гий с артериовенозной мальформацией может ока­зать относительно позднее (после 20-25 лет) их начало, отсутствие сведений о наследственной отягощенностью мигренью, неэффективность антимигренозной терапии.

Определенное диагностическое значение имеет и наличие у небольшого числа (около 2%) больных пульсирующего шума в голове, совпадающего с сердечным циклом. Иногда этот шум может выслушиваться при аускультации магистральных сосудов шеи, глазного яблока и даже при приложении фонен­доскопа к поверхности черепа.

У части больных с такими головными болями мо­жет определяться негрубая очаговая органическая нев­рологическая симптоматика, психическая деградация.

Более существенным симптомом, позволяющим связать гемикранические цефалгии с артериовенозной аневризмой, являются эпилептические, особенно фокальные (типа джексоновских) присту­пы. Хотя достаточно частое сочетание мигрени и эпилепсии общеизвестно, но локальные пароксиз­мы, особенно, если они предшествовали гемикраниям, не характерны для такой комбинации и дают основание заподозрить наличие сосудистой мальформации.

Лечение болезни

Лечить артериовенозную мальформацию можно двумя методами.

Открытое вмешательство может проходить в три этапа. Этап первый заключается в коагуляции афферентов. На втором этапе выделяется ядро АВМ. И заключающий третий этап  заключается в перевязывании и коагуляции с последующим удалением артериовенозной мальформации.

Вмешательство эндоваскулярного типа заключается в выполнении следующих манипуляций:

  • эмболизация в потоке. Суть метода заключается в стационарной баллон-оклюзии питательнх артерий;
  • временная и постоянная баллон-оклюзия, а также их комбинация;
  • суперселективная эмболизация,

При лечении артериовенозной мальформации в некоторых случаях используется радиохирургия.

Наши статьи по теме:

  1. Болезнь Такаясу

Механизм развития

Согласно исследованиям, подтвержденным практикой, мальформация сосудов головного мозга — сугубо врожденные патологии. Приобретенные формы не существуют.

Момент развития аномалии может быть различен: это или начальные стадии онтогенеза, когда эмбрион только начинает существование или же промежуток между первым и вторым триместрами. Пограничный период.

Читайте также:  Изменения спинномозговой жидкости при менингококковом менингите

В ином случае патология приобретает более угрожающие черты и хуже поддается лечению у ребенка после рождения.

В норме артерии и вены сообщаются не напрямую, а через сеть капилляров. Кровь циркулирует изолированно и перемещается по системе опосредованно.

При формировании мальформации обнаруживается прямое соединение сосудов двух принципиальной разных типов.

Существует несколько разновидностей этого дефекта. Но в любом случае, структура остается прежней. Артерия и вена, а то и несколько таковых, образуют центральную зону, куда сбрасывается вся кровь.

Здесь же она и смешивается а затем продолжает движение по разным сосудам. Однако это неполноценная жидкая соединительная ткань, поскольку она не отводит углекислый газ и не снабжает системы кислородом.

Объем нарушения может быть различен. Крупные мальформации, по понятным причинам, куда тяжелее и дают ранние фатальные или инвалидизирующие осложнения.

Постоянное нарушение гемодинамики (кровотока) приводит к критическому падению качества трофики (питания) всех систем. В частности, страдает сам головной мозг.

Церебральные структуры очень чувствительны к перепадам уровня питания. Потому сравнительно рано начинаются необратимые изменения в нервных волокнах. В конечном итоге развивается стойкий неврологический дефицит.

Механизм развития

Возможно и смертельное осложнение вроде разрыва мальформации и массивного кровотечения.

Даже при сохранении жизни, результат будет идентичен таковому при геморрагическом инсульте.

Механизм сложный, однако, примерно всегда один и тот же. Что дает возможность разграничить типы образований и подобрать верную тактику терапии.

У заболевания есть и иное, официальное название. Артериовенозная ангиодисплазия. Это обозначение используется в литературе в качестве синонима.

Механизм развития

Методы лечения мальформаций головного мозга в клинике Ассута™

Существует несколько вариантов лечения мальформаций головного мозга. Опираясь на результаты комплексной диагностики, израильские специалисты подбирают оптимальный метод терапии с учетом размеров и локализации клубка патологически измененных сосудов .

  • Медикаментозная терапия назначается для снижения выраженности симптомов мальформации, таких как головная боль или судороги.
  • Хирургическое удаление (резекция) . Хирургическое удаление небольших мальформаций является относительно эффективным и относительно безопасным методом лечения. Доступ к сосудистому сплетению осуществляется путем разреза кожи головы и вскрытия черепной коробки. Под контролем мощного микроскопа нейрохирург изолирует патологические сосуды с помощью специальных зажимов и аккуратно отделяет их от окружающих тканей мозга. По завершении операции врач соединяет кости черепа и зашивает разрез в коже головы. Проведение резекции целесообразно в тех случаях, когда мальформации могут быть удалены с минимальным риском кровотечения и развития судорог. Если сосудистые сплетения находятся в глубоких тканях мозга, а также в непосредственной близости от его функционально важных областей, пациенту рекомендуют альтернативные методы лечения.
  • Эндоваскулярная эмболизация . Во время процедуры хирург вставляет катетер в бедренную артерию и под контролем рентгена подводит его к патологически измененным сосудам головного мозга. После того, как катетер достиг питающей мальформацию артерии врач вводит в нее небольшое количество клеевидного вещества, для того чтобы блокировать артерию и снизить кровоток в артериовенозной мальформации. Эндоваскулярная эмболизация может быть выполнена перед операцией для уменьшения размера мальформации и снижения риска кровотечения.
  • Стереотаксическая радиохирургия . Во время процедуры для уничтожения патологических сосудов используется сфокусированное радиационное излучение. Воздействие радиации заставляет сосуды медленно отмирать в течение от одного до трех лет после проведения операции. Эта методика подходит пациентам с небольшими мальформациями, а также в тех случаях, когда отсутствует риск разрыва патологических сосудов и кровоизлияния в мозг.

Если мальформации не вызывают симптомов или проявляются незначительно, а также в тех случаях, когда патологический очаг находится в труднодоступных для оперативного вмешательства областях мозга, пациенту может быть рекомендовано бдительное медицинское ожидание, заключающееся в регулярных обследованиях и контроле над развитием мальформации.

Методы лечения артериовенозных мальформаций.

  1. Хирургические: открытые операции, эндоваскуляные вмешательства 2. Консервативное 3. Радиохирургическое

Принципы оказания хирургической помощи больным с АВМ. 1. Полноценное лечение больных с АВМ требует возможности проведения трех основных вариантов лечения – хирургического, эмболизации, радиохирургического. 2. Решение о лечебной тактике и хирургическое вмешательство на АВМ должен осуществлять хирург, имеющий личный опыт в этой области. 3. При обсуждении вопроса о показаниях к активным методам лечения больных с АВМ исходят из соотношения риска спонтанного течения заболевания и риска осложнений того или иного способа лечения. 4. Основная задача любого вида вмешательства является полная облитерация мальформации для профилактики внутричерепных кровоизлияний.

Хирургическое лечение.

  • Риск операции должен быть соотнесен с риском естественного течения заболевания. Целью операции является полное иссечение АВМ, т.к. даже при оставленных фрагментах риск кровоизлияния сохраняется и даже возрастает.

Классический способ удаления АВМ.  Коагуляция афферентов. Выделение узла АВМ. Превязка эфферентных сосудов и удаление АВМ

Эндоваскулярные операции.

Виды внутрисосудистой эмболизации АВМ 1. Эмболизация в потоке (неуправляемая). 2. Стационарная баллон-окклюзия питающих артерий СМ. 3. Комбинация временной или постоянной баллон-окклюзии с эмболизацией в потоке. 4. Суперселективная эмболизация или тромбирование АВМ. (N-бутилцианоакрилат (Hystoacryl) + жирорастворимое контрастное вещество).

Радиохирургическое лечение.

Показания к радиохирургии: 1. Мальформации диаметром менее 3 см, недоступные для прямого хирургического удаления. 2. Остатки АВМ того же размера после прямых или эдовазальных операций.

Степень радикальности различных методов лечения АВМ

Хирургическое лечение – технически осуществима радикальная экстирпация АВМ объемом до 100 мл.

Эмболизация – радикальное выключение АВМ из кровотока возможно у 10-40% больных, в остальных случаях – облитерация АВМ происходит на 15 – 75 %.

Радиохирургическое лечение – возможна полная облитерация СМ диаметром менее 3 см у 85% больных (на протяжении 2 лет).

В настоящее время активно применяются комбинированные методы лечения (эмболизация + хирургия и/или радиохирургия и др. комбинации). Это позволяет значительно снизить риск осложнений и увеличить радикальность вмешательства.

Диагностика

Передовые методы диагностики позволяют выявлять патологию в доклинической стадии. Информативное исследование – церебральная ангиография. Инструментальные методы:

  • МР-ангиография.
  • КТ-ангиография.
  • УЗ-допплерография.
Диагностика

В ходе КТ исследования с контрастированием выявляется локализация гематом. МР и УЗ исследования считаются вспомогательными при разрыве патологически измененных элементов кровеносной системы. МР-исследование показано при подозрении на АВМ и отсутствии признаков кровоизлияния. Тщательное обследование всей системы кровообращения мозга проводится при планировании радиохирургического лечения, эндоваскулярного и открытого оперативного вмешательства.

Диагностика заболевания

При подозрении на наличие сосудистого заболевания в головном или спинном мозге невролог направляет пациента на диагностику, которая позволит определить место расположения очага, его размеры и характерные изменения в сосудах. Распространенными диагностическими методами являются:

  • Магнитно-резонансная томография. Показывает, где именно произошли изменения.
  • Компьютерная томография. Позволяет врачам выявить очаг заболевания.
  • Ангиография сосудов с контрастом. Помогает выявить переплетенные сосуды.
  • Дуплексное сканирование. Регистрирует скорость тока крови в сосудах и помогает быстро найти патологическую область.
Читайте также:  Аневризма головного мозга: причины, симптомы, лечение

Пациентов обязательно направляют на:

  • Общие анализы крови и мочи.
  • Биохимию крови.
  • Коагулограмму.
  • Эхоэнцефалограмму.

Также необходима консультация окулиста.

Причины гематомы мозга

Выделяют следующие причины гематомы головного мозга:

  1. Черепно-мозговая травма различной степени тяжести (при падении, аварии, ударе по голове).
  2. Различные сопутствующие заболевания:
    • новообразования в головном мозге (опухоли),
    • инфекционные заболевания головного мозга,
    • аномалии развития кровеносных сосудов головного мозга (могут быть врожденные и приобретенные – аневризмы, мальформации артериовенозные сосудов головного мозга – отличаются спонтанным возникновением),
    • сердечно-сосудистая патология, сопровождающаяся повышением артериального давления,
    • различные воспаления артерий и вен (например, при таких болезнях — красная волчанка, узелковый периартериит),
    • заболевания крови, сопровождающие нарушением свертываемости (при гемофилии, лейкемии, некоторых видах анемий, вирусной геморрагической лихорадке),
    • тяжелые неврологические заболевания,
    • сепсис (попадание в кровеносное русло и ткань человека возбудителей инфекции, другими словами – заражение крови),
    • аутоиммунные изменения в организме, сопровождающиеся повреждением или разрушением здоровой ткани и развитием воспаления (например, в головном мозге).
  3. Лечение антикоагулянтными препаратами, которые угнетают свертывающую способность крови и таким образом, предотвращается образование тромбов.

Причины гематомы спинного мозга

  1. Травма спинного мозга при:
    • ударах в область позвоночника, падениях, авариях, огнестрельных ранениях;
    • родах;
    • диагностической пункции (люмбальной или, она же поясничная пункция);
    • эпидуральной анестезии;
    • операциях на спинном мозге.
  2. Сосудистые пороки развития спинного мозга (аневризмы, мальформации).
  3. Опухоли или свищи (сирингомиелия) спинного мозга.
  4. Абсцесс (гнойное воспаление) спинного мозга и его оболочек.
  5. Воспалительный миелит (воспаление спинного мозга инфекционного или травматического генеза).
  6. Нарушения свертываемости крови, вследствие употребления антикоагулянтов, или какого либо заболевания.
  7. Изнуряющие физические нагрузки, сопровождающиеся поднятием тяжести.
  8. Артериальная гипертензия.

Показания и противопоказания

Оперативное лечение показано независимо от того, произошел разрыв стенки артериовенозной мальформации или сохраняется их целостность. Врачи рекомендуют удалять неразорвавшуюся аневризму из-за высокого риска кровоизлияния. Статистика показывает, в общей массе оперативных вмешательств, направленных на удаление последствий аневризмы артериальных сосудов, пролегающих в головном мозге, в 92% случаев используется открытый доступ. Эндовазальное малоинвазивное вмешательство проводится в 8% случаев. Противопоказания для открытого вмешательства:

  • Неврологический дефицит стойкого, выраженного характера.
  • Общее тяжелое состояние оперируемого (III-IV степень в соответствии с критериями шкалы Hunt-Hess – шкала оценки тяжести состояния больного с диагностированным субарахноидальным кровоизлиянием).
  • Если аневризма имеет фузиформное (веретенообразное) строение или выявляется расслоение ее стенок.

В послеоперационный период после операции по клипированию аневризмы, возникшей в головном мозге, проводится контроль результатов при помощи методов нейровизуализации (церебральная ангиография). Противопоказания для эндоваскулярного вмешательства включают:

  • Диаметр пораженного сосуда меньше 2 мм.
  • Аневризма отличается крупными размерами (исключение составляют случаи, когда предполагается окклюзия, закупорка питающей артерии).
  • Диаметр шейки патологически измененного сосуда более 4 мм.
  • Необходимость в установке стента для окклюзии аневризмы (период острого течения геморрагии).

Если после эндоваскулярного вмешательства в ходе инструментального исследования выявляется частичная заполняемость аневризмы, проводится повторное эндовазальное оперативное лечение. В случае очередной неудачи показана операция открытого типа.