Вазопрессоры и кардиотоники в анестезиологии

Выявление сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СНсФВ) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) высокого риска и симптомами СН по новому модифицированному алгоритму HFA-PEFF с применением пробы с пассивным подъемом ног и неинвазивной оценкой давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА).

Материал и методы

В проспективное исследование включали пациентов старше 65 лет или ≥55 лет при наличии ожирения и/или фибрилляции предсердий (ФП) и сахарного диабета (СД), у которых имелись артериальная гипертония и симптомы СН с ФВ ЛЖ ≥50%. Критерии исключения: индекс массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2, острый коронарный синдром или острое нарушение мозгового кровообращения в течение последних трех месяцев, онкологические заболевания, тяжелый порок клапанов сердца, заболевания, которые сопровождаются симптомами, сходными с таковыми СН (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, анемия – концентрация гемоглобина менее 90 г/л).

Шаг 1 алгоритма HFA-PEFF аналогичен критериям диагностики СНсФВ в соответствии с действующими рекомендациями Европейского общества кардиологов 2016 г. [5]: оценка симптомов и признаков СН, выявление факторов риска и сопутствующих заболеваний, определение функционального класса (ФК) СН по NYHA с помощью теста с 6-минутной ходьбой, ЭКГ и стандартная эхокардиография (как минимум, измерение ФВ ЛЖ и конечного диастолического размера ЛЖ).

Шаг 2 включает оценку структурно-функциональных параметров миокарда и измерение уровня NT-proBNP. На этом этапе используется расширенный протокол эхокардиографии с тканевой допплерографией с выделением больших и малых критериев, которым присваиваются баллы (табл. 1). При сочетании большого и малого критериев в пределах одной области (структурная, функциональная, натрийуретические пептиды) баллы не суммируются. При наличии <2 баллов диагноз СНсФВ считается маловероятным, ≥5 баллов – подтвержденным.

ТАБЛИЦА 1. Большие и малые критерии СНсФВ (Шаг 2)
Критерии Критерии Структурные параметры Натрийуретические пептиды (синусовый ритм) Натрийуретические пептиды (ФП)
Примечание: иОЛП – индекс объема левого предсердия, иММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, ОТС – относительная толщина стенок, СР – синусовый ритм, ФП – фибрилляция предсердий, ТСЛЖд – толщина стенок левого желудочка в диастолу, TР – трикуспидальная регургитация, СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, GLS – global longitudinal strain (глобальная продольная деформация ЛЖ [3].
Большие (2 балла) e’ септальный <7 см/с или e’ латеральный <10 см/с у пациентов <75 лет, e’ септальный <5 см/с или e’ латеральный <7 см/с у пациентов ≥ 75 лет ИЛИ E/e’ср ≥15, ИЛИ TР >2,8 м/с (СДЛА >35 мм рт. ст.) иОЛП >34 мл/м2 (СР), иОЛП >40 мл/м2 (ФП) ИЛИ иММЛЖ ≥149 г/м2 у мужчин или ≥122 г/м2 у женщин и ОТС >0,42 NT-proBNP >220 пг/мл ИЛИ BNP >80 пг/мл NT-proBNP >660 пг/мл ИЛИ BNP >240 пг/мл
Малые (1 балл) E/e’ср 9-14 или GLS <16% иОЛП — 29-34 мл/м2 (СР), иОЛП — 34-30 мл/м2 (ФП) ИЛИ иММЛЖ ≥115 г/м2 у мужчин и ≥95 г/м2 у женщин ИЛИ ОТС >0,42 ИЛИ ТСЛЖд ≥12 мм NT-proBNP 125-220 пг/мл ИЛИ BNP 35-80 пг/мл NT-proBNP 375-660 пг/мл ИЛИ BNP 105-240 пг/мл

Пациентам с промежуточной вероятностью СН (2-4 балла) проводится диастолическая стресс-эхокардиография с пассивным подъемом ног (Шаг 3) (рис. 1) [6]. Применение диастолической стресс-эхокардиографии позволяет выявить диастолическую дисфункцию на ранних стадиях, когда давление наполнения в ЛЖ остается нормальным в покое, но достигает патологических значений при нагрузке. При проведении пробы с пассивным подъемом ног происходит отток крови от нижних конечностей, увеличение притока венозной крови к сердцу и давления наполнения ЛЖ. Косвенными показателями давления наполнения ЛЖ при эхокардиографии являются параметры E/e’ и максимальная скорость трикуспидальной регургитации (ТРmax). Проба считается положительной при E/e’≥15 (2 балла) или при E/e’≥15 и увеличении скорости ТРmax >3,4 м/с (3 балла). Если у пациента определяется только увеличение ТРmax, проба считается отрицательной, так как нарастание этого показателя отражает физиологический ответ на физическую нагрузку и связано с увеличением легочного кровотока. ДЗЛА рассчитывали по уравнению Nagueh: ДЗЛА = 1,91+(1,24×E/e’), где Е – максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ, измеренная при импульсно-волновой допплерографии, e’ – усредненная максимальная скорость раннего диастолического смещения септальной и латеральной частей кольца митрального клапана. Была выявлена тесная корреляция измерения ДЗЛА инвазивным методом и при эхокардиографии с применением тканевого допплера [4]. Косвенным показателем повышения давления в левых отделах сердца является увеличение ДЗЛА ≥15 мм рт. ст. в покое и ≥25 мм рт. ст. при нагрузке [6].

Инвазивный метод измерения давления

Важным видом мониторинга здоровья человека является измерение артериального давления. Эта процедура осуществляется инвазивным методом в стационарных условиях под пристальным наблюдением квалифицированного медицинского персонала, при острой необходимости проведения именно такого вида диагностического исследования. Показатели артериального давления можно узнать и в домашних условиях, самостоятельно используя аускультативный (при помощи стетоскопа), пальпаторный (прощупывание пальцами) или осциллометрический (тонометром) методы.

Состояние артериального давления определяется 3-мя показателями, которые указаны в таблице:

Регулярно мониторить параметры АД и следить за его динамикой самостоятельно позволяет тонометр. Если нужно непрерывно наблюдать за показателями пациента, тогда используют инвазивный метод, который помогает:

Инвазивный метод измерения давления
  • беспрерывно контролировать состояние больного с неустойчивой гемодинамикой;
  • следить за изменениями работы сердца и сосудов в режиме нон-стоп;
  • постоянно анализировать результативность проводимой терапии.

Показания для инвазивного исследования артериального давления:

  • искусственная гипотония, преднамеренная гипотензия;
  • кардиохирургические операции;
  • инфузия вазоактивных средств;
  • реанимационный период;
  • болезни, при которых необходимо получать постоянные и точные параметры артериального давления для продуктивного регулирования гемодинамикой;
  • значительная вероятность сильных скачков систолических, диастолических и пульсовых показателей во время проведения хирургического вмешательства;
  • интенсивная искусcтвенная вентиляция легких;
  • потребность в частой диагностике кислотно-основного состояния и газового состава крови в артериях;
  • нестабильное артериальное давление;
  • шок.

Понятие, определение, классификация вазопрессоров и кардиотоников

Вазопрессоры (vasopressor, сосудосуживающий) — группа препаратов, основной задачей которых является повышение среднего артериального давления за счет сосудосуживающего эффекта. Примеры: адреналин, норадреналин, мезатон. К счастью, вазопрессоры используются не настолько часто в плановой анестезиологии, чтобы их можно было легко включить в стандартный набор препаратов, применяемых во время общей или регионарной анестезии. Однако следует знать и помнить показания к их назначению, особенно это касается экстренной анестезиологии. С другой стороны, вазопрессоры должны и обязаны быть в арсенале препаратов при проведении любой анестезии (анестезиологического пособия), так как никто не застрахован от возникновения, например, анафилактического шока.

Кардиотоники (инотропы)  группа препаратов, обладающие положительным инотропным эффектом, т.е. способные увеличивать силу сокращения миокарда и тем самым повышать среднее артериальное давление. Кардиотоники редко используются  в плановой анестезиологии, исключение составляют больные с хронической сердечной недостаточностью (например, левосимендан применяется для предоперационной подготовки; допамин — при вводной анестезии и на этапах поддержания). Основные показания к назначению кардиотоников — экстренная анестезиология и ранний послеоперационный период. Из ниже перечисленных препаратов, входящих в данную группу, у анестезиолога всегда должен быть под рукой допамин.

Классификация кардиотонических средств:

  1. сердечные гликозиды (дигоксин, левосимендан);
  2. препараты негликозидной структуры — адреномиметики (добутамин), дофаминомиметики (допамин), ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон), левосимендан.

Понимание физиологии является ключом к правильному выбору инотропной или вазопрессорной поддержки в клинической практике анестезиолога-реаниматолога. Принято считать, что катехоламины влияют на сердечно-сосудистую систему посредством вазопрессорной активности, которой обладают адренергические рецепторы α1, β1 и β2, а также дофаминовые рецепторы.

Альфа-адренергические рецепторы. Активация α1-адренергических рецепторов, расположенных в сосудистых стенках, вызывает существенную вазоконстрикцию (повышение системного сосудистого сопротивления).

Бета-адренергические рецепторы. Стимулирование β1-адренергических рецепторов, расположенных в миокардиоцитах, приводит к усилению сократимости миокарда. Стимуляция β2-адренергических рецепторов кровеносных сосудов приводит к увеличению поглощения Ca2+ саркоплазматическим ретикулумом и вазодилатации.

Дофаминергические рецепторы. Стимуляция D1 и D2 дофаминергических рецепторов приводит к увеличению почечной перфузии и расширению мезентериальных, коронарных и мозговых сосудов.

Вазопрессиновые рецепторы V1 и V2 V1-рецепторы — расположены в гладкой мускулатуре внутренних органов, в частности в сосудах; V2-рецепторы — расположены в почечных канальцах. Вазоконстрикция происходит за счет сокращения гладкомышечной стенки сосудов, а увеличение ОЦК за счет реабсорбции воды в почечных канальцах.

Таким образом, общая цель вазопрессоров и кардиотоников — интенсивное повышение артериального давления, а отличие между ними находится в решении поставленной задачи, т.е. на разных патофизиологических уровнях. Поэтому правильнее говорить о преимуществе того или иного эффекта (вазопрессорного или инотропного) у данного препарата в конкретной клинической ситуации. Не следует забывать, что при выборе вазопрессорной и/или инотропной поддержки, в первую очередь необходимо найти причину и следствие возникновения сердечно-сосудистой недостаточности.

Фармакологическая классификация

  • α и β адреномиметики (Адреналин, Норадреналин, Изопреналин, Добутамин, Допамин, Допексамин, Мезатон, Эфедрин)
  • Вазопрессин
  • Ингибиторы фосфодиэстеразы (Милринон, Эноксимон)
  • Блокаторы Na+/K+ АТФазы (Дигоксин, Истароксим)
  • Ca2+ синсетайзеры (Левосимендан)

Клиническая классификация

  • Вазопрессоры (Мезатон, Норадреналин, Вазопрессин)
  • Кардиотоники (Изопреналин, Допексамин, Милринон, Левосимендан, Блокаторы ФДЭ, Допамин, Добутамин, Дигоксин, Истароксим)
  • Вазопрессоры-кардиотоники (Эфедрин, Адреналин)

Обратите внимание! Данная классификация является условной!

Применение вазопрессоров и кардиотоников в анестезиологии

Клиническое применение вазопрессоров и кардиотоников базируется на понимании фармакологии и патофизиологии.

Клинические ситуации

  • Септический шок — норадреналин (препараты второй линии: вазопрессин, адреналин)
  • Сердечная недостаточность (допамин, добутамин)
  • Кардиогенный шок — норадреналин, добутамин (препарат второй линии — адреналин)
  • Анафилактичекий шок — адреналин (препарат второй линии — вазопрессин)
  • Гипотензия:
    • индуцированная анестезией — мезатон
    • после коронарного шунтирования — адреналин

Ниже Вы найдете показания, противопоказания, дозы и способ введения, а так же калькулятор для расчета дозы вазопрессоров и кардиотоников в зависимости от массы тела пациента.

ПОКАЗАНИЯ К МОНИТОРИНГУ ВЕНОЗНОЙ САТУРАЦИИ

По данным ряда клинических исследований, мониторинг центральной и/или смешанной венозной сатурации может быть показан в следующих ситуациях: – тяжелый сепсис и септический шок; – периоперационный период кардиоторакальных вмешательств; – инфаркт миокарда, кардиогенный шок и остановка кровообращения; – тяжелая травма и кровопотеря.  Алгоритмы целенаправленной терапии, основанные на определенном значении SvO2/ScvO2, в большинстве случаев направлены на увеличение детерминант доставки кислорода: – повышение сердечного выброса (инфузионная терапия и инотропная поддержка); – нормализация концентрации гемоглобина (гемотрансфузия); – нормализация внешнего дыхания (SaO2) – методы респираторной терапии.

Вместе с тем с учетом характера компенсаторных изменений, наблюдающихся при неадекватном распределении тканевого кровотока, могут быть целесообразны методы, способствующие перераспределению капиллярного кровотока (микроциркуляторный рекрутмент) и повышению экстракции O2 тканями («метаболическая терапия»). В заключение необходимо еще раз напомнить, что поддержание адекватной перфузии и оксигенации тканей является основной целью терапии реанимационных больных. Целесообразность мониторинга сатурации центральной венозной крови состоит в том, что этот метод не требует проведения дополнительных инвазивных вмешательств и имеет явные преимущества на раннем этапе диагностики шока. При дистрибутивном шоке ScvO2 не всегда точно отражает глобальную экстракцию кислорода, однако изменения ScvO2 в результате лечебных мероприятий достоверно коррелируют с динамикой SvO2. В такой ситуации представляется рациональным говорить о «коридоре безопасных значений» показателя, а не только о его нижней границе. Мониторинг ScvO2 может быть полезен при обширных хирургических вмешательствах, кардиогенном шоке различного генеза, кровопотере и остановке кровообращения. Показатели центральной и смешанной венозной сатурации следует интерпретировать с учетом других гемодинамических показателей (ЧСС, АД, ЦВД, СВ, ГКДО) и маркеров метаболической активности органов (темп диуреза, PvCO2, градиент тканевого или гастрального PCO2 и PaCO2, концентрация лактата и др.). Измерение венозной сатурации может быть полезным «скрининговым тестом» для дальнейшей детальной оценки гемодинамики, в частности исследования преднагрузки, сердечного выброса и прочих показателей. При критических состояниях использование этих показателей и ранняя целенаправленная терапия нарушений могут способствовать выявлению метаболического стресса и тканевой гипоксии и, следовательно, выбору адекватной лечебной тактики. Кроме того, показатель венозной сатурации, как и прочие «метаболические маркеры», может быть использован для оценки эффективности и безопасности ряда лечебных мероприятий, например, отлучения от ИВЛ или прекращения инотропной поддержки.

Фракция выброса сердца

Фракция выброса – это показатель, определяющий, какую эффективную работу выполняет сердце с каждым ударом. Фракцией выброса принято называть процент от объема крови, выбрасываемой в сосуды из желудочка сердца во время каждого сокращения. Если в желудочке было 100 мл крови, а после сокращения сердца 60 мл попало в аорту, то можно сказать, что фракция выброса составила 60%. Когда вы слышите термин «фракция выброса», то речь обычно идет о функции левого желудочка сердца. Кровь из левого желудочка попадает в большой круг кровообращения. Именно левожелудочковая недостаточность приводит к развитию клинической картины сердечной недостаточности чаще всего. Фракцию выброса правого желудочка тоже вполне можно оценить при ультразвуковом исследовании сердца.

Читайте также:  Киста печени левой и правой долей: симптомы и лечение