Операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа межпозвонкового диска — одна из частых причин болей в спине, а от периодических спинальных болей в пояснично-крестцовой области страдает от 60 до 80% взрослого населения Земли[1] . Лечение грыж межпозвонковых дисков чаще всего длительное и консервативное, но при отсутствии эффекта можно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Лечение грыжи ПОД

При бессимптомном течении заболевания лечение не требуется. Если пациент испытывает боль или дискомфорт, врачи советуют избегать стрессов, спать на кровати с высоким изголовьем, не ложиться сразу после еды, постараться снизить вес и правильно питаться.

Медикаментозное лечение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы требуется пациентам с сопутствующей ГЭРБ. Препараты выбора – ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, прокинетики, антациды. Пациентам с диагнозом «грыжа ПОД» следует избегать приема лекарств, снижающих давление НПС (нижнего пищеводного сфинктера). Подробнее о том, как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, читайте на нашем сайте

При тяжелых клинических проявлениях параэзофагеальной грыжи и неэффективности консервативной терапии показана операция. Предложено большое количество методов, направленных на ликвидацию грыжевых ворот и предупреждение смещения пищевода и желудка в грудную полость. В последнее время операции по удалению нефиксированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще выполняют лапароскопическим методом. В отличие от полостных операций с торакальным или абдоминальным доступом, при лапароскопических операциях наблюдаются относительно низкие показатели осложнений, быстрое восстановление и более благоприятные долгосрочные результаты.

Операции при параэзофагеальных грыжах

// Операции при параэзофагеальных грыжах

Как правило, уже само по себе наличие параэзофагеальной грыжи, ещё до развития серьёзных осложнений, является показанием к оперативному лечению.

Смертность при данной патологии довольно высока, в этой связи осуществлять хирургическое вмешательство следует ещё до существенного усугубления ситуации, пока по своему общему состоянию пациент сможет нормально его перенести.

По сути, операции при параэзофагеальных хиатальных грыжах легче, чем при аксиальных или смешанных в виду отсутствия необходимости в проведении этапа, связанного с созданием антирефлюксного барьера.

Хирургический доступ здесь не сложен, обычно все манипуляции в подобных ситуациях осуществляют через брюшную полость. Исключения составляют пациенты, у которых отмечаются симптомы, свидетельствующие об осложнении параэзофагеальной грыжи ущемлением, заворотом, ишемией, некрозом или перфорацией, когда целесообразнее использовать торакальный либо торакоабдоминальный тип доступа.

Читайте также:  Кишечная непроходимость

К тому же если будет нужно, например, при сращении грыжевого мешка со средостением или со своим содержимым, можно дополнительно выполнить торакотомию.

После вскрытия брюшины с помощью ретрактора открывают доступ к операционному полю, аккуратно низводят желудок и другие органы, сместившиеся в грудную полость. Если же оказывается, что органы сращены с грыжевым мешком, опустить их на место с использованием сугубо абдоминального доступа бывает достаточно проблематично.

Поэтому разрез продлевают на грудную клетку либо, что более предпочтительно, ушивают разрез на передней брюшной стенке, изменяют соответствующим образом положение пациента и оперируют параэзофагеальную грыжу уже через торакальный доступ.

После тракции желудка и других мигрировавших вверх органов, тупо разделяя ткани, резецируют грыжевой мешок с целью преупреждения возможного рецидива грыжи.

Следующий этап – это уменьшение размеров пищеводного отверстия диафрагмы посредством наложения отдельных шёлковых или хлопковых швов.

В том случае, когда пищеводно-желудочный переход укреплён ниже диафрагмы, следует предпринять все меры предосторожности, чтобы никоим образом не нарушить эту анатомически правильную фиксацию. Для этого ушивание осуществляют не сзади, как при аксиальных хиатальных грыжах, а спереди желудка, накладывая стежки на преаортальную фасцию и медиальную дугообразную связку.

После того, как данная манипуляция завершена, тщательно проверяют правильность наложения швов. Для чего кончик указательного пальца правой руки продвигают между стенкой пищевода с установленным внутри него назогастральным зондом и краем пищеводного отверстия диафрагмы.

Если данное действие совершить удаётся, ушивание можно считать правильным. У больных, у которых большая часть желудка либо он весь целиком, так же как и другие органы, в норме располагающиеся в брюшной полости, мигрировал в грудную клетку, целесообразно закончить данную операцию фиксацией желудка к передней брюшной стенке, что дополнительно уменьшит вероятность рецидива грыжи.

(495) 51-722-51 – хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Суть операции

Так как диафрагма – это граница двух полостей, то можно проводить хирургическое вмешательство как со стороны брюшной – абдоминальное (разрез брюшины), так и со стороны грудной полости – торакальное (рассечение грудной клетки между ребрами). Предпочтительными, как более щадящими и привычными, для хирургов считаются абдоминальные, при которых делается разрез брюшной полости. При этом дополнительно можно выполнить ревизию находящихся в ней органов и провести при необходимости, например, удаление желчного пузыря – холецистэктомию.

Читайте также:  Препараты для химиотерапии при раке прямой кишки

В нашей стране используется один вид операции по устранению ГПОД – фундопликация по Ниссену. Главной задачей операции по удалению грыжи пищевода является предупреждение рефлюкс-эзофагита – заброса содержимого желудка с кислотой и пепсином, а часто и с желчью, в пищевод. Метод Ниссена заключается в том, что из верхней части желудка формируется кольцо, которое оборачивается вокруг пищевода в нижней его части в виде 5-сантиметровой манжетки и закрепляется, подшиваясь к стенке брюшной полости и ножке диафрагмы. Таким путем создается арефлюксный механизм, укрепляется сфинктер пищевода, восстанавливаются его функции.

Одновременно по ходу операции при грыже пищевода органы возвращают в привычное анатомическое положение в брюшину из грудной клетки (если это возможно), формируется необходимый для нормального функционирования органов и процесса пищеварения острый угол между пищеводом и левой верхней частью желудка – угол Гиса, ушивается отверстие в диафрагме до нормальных размеров. Иногда хирурги сталкиваются с проблемой укороченного пищевода. Причиной может быть его перерождение или врожденное состояние. В этом случае вернуть часть желудка в брюшную полость не удается.

Полостная операция постепенно заменяется в большинстве случаев на лапароскопическую. Это метод, когда в передней стенке делается чаще 4, но возможно и 5 проколов для введения эндоскопических инструментов. Все манипуляции по методу Ниссена проводят через эти проколы. В брюшную полость в ходе операции подается CO2, расширяющий ее для удобства работы хирургов. После окончания необходимых хирургических манипуляций инструменты вынимаются, на отверстия в брюшине накладываются швы. Преимущество лапароскопии пищеводной грыжи в малой травматичности процедуры, а значит, быстрого заживления и восстановления после нее.

  • Лапароскопия грыж: плюсы метода, проведение, результат и восстановление после

Операция лапароскопия пищевода – более щадящая для пациента, она длится около 2 часов под общим наркозом. Уже на следующий день больному разрешается пить воду и вставать. Период реабилитации после лапароскопии занимает намного меньше времени.

Фундопликация по Ниссену

Цель операции: уменьшить образовавшийся диафрагмальный дефект до величины нормального отверстия (4 см). Абдоминальным доступом производится формирование «муфты» из стенок желудка вокруг пищеводного сфинктера. Оборот мышцы желудка вокруг пищевода составляет 3600. Затем желудок подшивается к стенке брюшной полости.

Читайте также:  Бронхолегочная дисплазия у детей. Клинические рекомендации.

Минусы операции:

  • Созданная манжета не фиксируется.
  • В дальнейшем возникает рецидив из-за ее соскальзывания.

Значительно снижается качество жизни пациента, т. к. формируется абсолютный клапан в области кардии, и теряется способность к рвоте и срыгиванию, возникает дисфагия. Газы, попадающие в желудок, не могут его покинуть по той же причине, что приводит к метеоризму, болям, чувству тяжести и другим неприятным симптомам. Классические операции относят к разряду травмоопасных.

Как диагностируется?

Первичная диагностика параэзофагеальной грыжи проводится методом рентгенографии. Признаками заболевания на снимке будет следующая картина: высокая локализация сфинктера пищевода, положение кардиального отдела желудка над пищеводом.

Эндоскопическое исследование показано для выявления смещения в области диафрагмы, также можно увидеть симптомы эзофагита или воспаления желудка.

Биохимическое исследование проводится для исключения онкологического заболевания, которое может протекать скрыто под видом грыжи.

Обязательно исследуется кал, моча и кровь пациента, а также внутреннее содержание желудка.

Дополнительными мероприятиями назначаются исследование биоптата и кала на скрытую кровь.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

У абсолютного большинства пациентов «увидеть ГПОД глазом» не возможно. Однако её можно заподозрить по предъявляемым жалобам при развитии некоторых осложнений ГПОД:

  • хронических или острых желудочно-кишечных кровотечений;
  • развития стеноза (сужения) дистального отдела пищевода;
  • выраженная недостаточность кардии желудка, которая сопровождается регулярным срыгиванием пищи.
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Также могут развиться клинические признаки таких заболеваний, как анемия, кахексия (крайнее истощение организма), водно-электролитные расстройства. [7] [13] [18]

Одним из ведущих методов диагностики является сбор жалоб пациента, позволяющий выявить клинические признаки болевого синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса. При опросе больных стоит обращать внимание на следующие ведущие клинические симптомы:

  • болевые ощущения в подложечной области;
  • болевые ощущения за грудиной;
  • изжога;
  • жжение языка;
  • рвота и тошнота;
  • отрыжка;
  • чувство горечи во рту;
  • частые приступы икоты;
  • срыгивание пищи во время наклонов туловища.
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

При наличии у пациента хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно проводить фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а при наличии более двух — углублённое комплексное обследования с целью подтверждения или опровержения предварительного диагноза «ГПОД». [5] [6] [16]