Искусственная вентиляция легких при сердечной недостаточности

Искусственная вентиляция легких при сердечной недостаточности

Показания

«>недостаточность приводит к гипоксемии, увеличению работы сердца и дыхательных мышц (табл. 19-2). В такой ситуации ИВЛ призвана устра­нить гипоксемию, уменьшить работу сердца и работу дыхания. У некоторых боль­ных с сердечной недостаточностью развивается и Гиперкапния, -и; ж. Физиол. Повышение парциального давления углекислого газа в крови, сопровождающееся углублением и учащением дыхания.

«>гиперкапния , но обычно это про­исходит в результате длительного отсутствия лечения.

Показания к ИВЛ при недостаточности кровообращения

• Увеличенная работа миокарда
• Увеличенная работа дыхательной системы
• Гипоксемия

Постоянно положительное давление в дыхательных Е путях (СРАР)

Использование масочного СРАР у больных с острой левожелудочковой недостато остью и отеком легких позволяет уменьшить работу дыхания и работу сердца. Кроме того, увеличивается Ра02, снижается РаСо2» иногда исчезает необходимость в интубации трахеи и повышается вероятность выживания больного. СРАР может обеспечить достаточную разгрузку на тот период, когда медикаментозным лечением пытаются оптимизировать работу сердечно-сосудистой системы, что позволяет избежать инвазивных манипуляций. Вообще, СРАР приносит наибольшую пользу больным, которые находятся в сознании, правильно ориентированы и готовы сотруд­ничать с врачом. Для того чтобы избежать интубации трахеи у больных с острой застойной сердечной недостаточностью, применяют также неинвазивную ИВЛ под положительным давлением. Однако этот метод вентиляции не показан больным с острым инфарктом миокарда. Больным с острым инфарктом миокарда и дыхатель­ной недостаточностью в большей степени показана инвазивная вентиляционная под­держка, чем неинвазивная.

Параметры вентиляции

Поскольку при самостоятельном дыхании происходит перераспределение кровото­ка в дыхательные мышцы, следует использовать метод CMV (А/С) (рис.). Воз­можно применение ИВЛ — как управляемой по давлению, так и управляемой по объему. Отек легких, который может иметь место к моменту начала ИВЛ, обычно легко устраняется медикаментозными средствами. Для нормализации РаСо2 в крови достаточно, как правило, дыхательного объема 8-10 мл/кг при частоте > 10 в 1 мин. Пиковое альвеолярное давление должно быть ниже 30 см вод. ст. Время вдоха должно быть коротким (1-1,5 с). Начальная Fi02 должна быть установлена равной 1, а впоследствии титруется под контролем показателейчтульсоксиметрии и газово­го состава крови. Для поддержки работы пораженного миокарда устанавливают ПДКВ на уровне 5-10 см вод. ст. При подборе адекватного значения ПДКВ надо соблюдать осторожность, учитывая сложное и неоднозначное влияние, которое ока­зывает ПДКВ на работу сердца. Но все же большинство больных с тяжелой сердеч­ной недостаточностью получают пользу от применения ПДКВ.

Алгоритм респираторной поддержки больного с сердечной недостаточностью

Использованные источники:

Трахеостомия.

В случаях длительной ИВЛ, если санация трахеобронхиального дерева затруднена и активность больного снижена, неизбежно воз­никает вопрос о проведении ИВЛ через трахеостому. К трахеостомии сле­дует относиться как к серьезному хирургическому вмешательству. Предва­рительная интубация трахеи — одно из важных условий безопасности опе­рации.

Трахеостомию производят, как правило, под общей анестезией. Перед операцией необходимо подготовить ларингоскоп и набор интубационных трубок, мешок Амбу, отсос. После введения канюли в трахею отсасывают содержимое, раздувают уплотняющую манжетку до прекращения утечки газов при вдохе и проводят аускультацию легких. Не рекомендуется раздувать манжету, если сохранено спонтанное дыхание и нет угрозы аспирации. Канюлю заменяют, как правило, каждые 2-4 дня. Первую смену ка­нюли целесообразно отложить до сформирования канала к 5-7-му дню.

Процедуру осуществляют осторожно, имея наготове набор для интубации. Смена канюли безопасна, если во время трахеостомии на стенку тра­хеи наложены провизорные швы. Подтягивание за эти швы намного облегчает проведение процедуры. Трахеостомическую рану обрабатывают раствором антисептика и накладывают стерильную повязку. Секрет из тра­хеи отсасывают каждый час, при необходимости чаще. Давление разреже­ния в отсасывающей системе должно быть не более 150 мм Для отса­сывания секрета используют пластиковый катетер длиной 40 см с одним отверстием на конце. Катетер соединяют с У-образным коннектором, под­ключают отсос, затем вводят катетер через интубационную или трахеосто­мическую трубку в правый бронх, закрывают свободное отверстие У-образного коннектора и вращательным движением вынимают катетер. Дли­тельность отсасывания не должна превышать 5-10 с. Затем процедуру по­вторяют для левого бронха.

Прекращение вентиляции на время отсасывания секрета может усугубить гипоксемию и гиперкапнию. Для устранения этих нежелательных яв­лений предложен метод отсасывания секрета из трахеи без прекращения ИВЛ или при замене ее высокочастотной (ВЧИВЛ).

Кранц / Медицинское оборудование, медтехника, лабораторное оборудование

Современные наркозные аппараты предоставляют анестезиологу широкий выбор различных режимов ИВЛ, в отличие от более ранних моделей, где весь спектр режимов был чаще всего представлен одним-единственным – вентиляцией с контролем по объему.

Выбор правильного режима для вентиляции пациента во время оперативного вмешательства очень важен, так как помимо удобства для анестезиолога имеет значительное влияние на частоту послеоперационных осложнений.

В данной статье мы последовательно разберем все основные режимы вентиляции, представленные в современных наркозных аппаратах и дадим рекомендации по выбору каждого из них.

Проведение общей анестезии начинается, как правило, с преоксигенации пациента. При этом клапан APL открывают и используют поток 100% кислорода, который должен быть больше минутной вентиляции пациента. Например, для преоксигенации пациента с минутной вентиляцией 5,5 л/мин достаточен поток кислорода 7 л/мин.

Длительность преоксигенации составляет 3–5 минут и оценивается по показателю концентрации кислорода на выдохе – она должна стать более 70% или стабилизироваться. Далее проводят индукцию, по мере засыпания пациента клапан APL закрывают и переходят на режим ручной ИВЛ при помощи дыхательного мешка и лицевой маски.

Не рекомендуется закрывать клапан APL на значения больше 20 см вод. ст. (у взрослых пациентов), так как это может привести к раскрытию пищеводного сфинктера и раздуванию желудка.

После интубации пациента или установки ларингеальной маски осуществляют капнографический и аускультативный контроль положения эндотрахеальной трубки (ларингеальной маски) и только затем переходят на автоматическую ИВЛ.

Режим вентиляции с контролем по объему (VCV) является наиболее традиционным для использования. Его плюсы заключаются в том, что пациенту гарантирован установленный минутный объем вентиляции. Минусы этого режима также существенны, так как не гарантировано безопасное значение пикового давления на вдохе.

Тем не менее, этот режим очень хорошо знаком большинству анестезиологов, ввиду чего используется наиболее часто у интубированных пациентов. Также этот режим рекомендован в торакальной хирургии, когда грудная клетка пациента открыта и использование режимов с контролем по давлению способно привести к перераздуванию легких.

Режим вентиляции с контролем по давлению (PCV) неоправданно находит значительно меньшее применение, особенно у нас в стране. Вместе с тем, он позволяет более точно контролировать пиковое давление на вдохе, более физиологичен и безопасен.

Есть много работ, подтверждающих, что PCV более предпочтителен у пациентов с повышенной массой тела, так как позволяет добиться того же минутного объема вентиляции при значительно меньших цифрах пикового давления на вдохе, по сравнению с вентиляцией с контролем по объему.

Режим также хорош тем, что позволяет быстро заметить снижение качества мышечной релаксации, компрессию грудной клетки, обструкцию дыхательных путей и другие неприятности.

Режимы перемежающейся принудительной вентиляции с контролем по давлению или по объему (SIMV и PSIMV) предпочтительны при сохранении у пациента спонтанной вентиляции в той или иной степени, например, при использовании ларингеальной маски. Они позволяют пациенту дышать в промежутках между принудительными вдохами. Поддержку самостоятельных вдохов пациента можно решать подключением опции поддержи давлением (PSV) или поддержки объемом (VSV).

Поддержка самостоятельного дыхания давлением или объемом (PSV и VSV), как отдельные режимы, применяются при сохранении или восстановлении спонтанного дыхания у пациента. Часто применяются при использовании ларингеальной маски, а также на этапе окончания анестезии.

Это группа чисто вспомогательных режимов, которые будут работать только в случае сохранения у пациента спонтанного дыхания адекватной частоты. К группе вспомогательных режимов относится и режим SPONT, когда полностью спонтанное дыхание пациента может также поддерживаться давлением.

В заключение следует сказать несколько слов об использовании во время операции функции положительного давления в конце выдоха (PEEP), чем часто необоснованно пренебрегают. Данная опция есть во всех современных наркозных аппаратах, причем в некоторых из них определенное базовое PEEP отключить невозможно.

Использование положительного давления в конце выдоха позволяет предупредить развитие послеоперационных ателектазов, а также избежать значительного снижения функциональной остаточной емкости легких при лапароскопических вмешательствах. Базовые значения PEEP у взрослых – 3-5 см вод. ст.

, а при необходимости данный параметр может достигать 10 см вод. ст. и более.

Гелий – облегчение для легких

Насытить кровь кислородом можно, смешав его с гелием. Такая методика позволяет добиться:

• ускорения нормализации газового состава;
• восстановления кислотности;
• предотвращения тяжелых осложнений;
• улучшения кровоснабжения и микроциркуляции в тканях легких.

Смесь кислорода с гелием предварительно нагревают до t=92° и подают ее пациенту. Процедура длится около 15 минут. Сторонники такого метода констатируют, что вдыхание «лечебного пара» не доставляет дискомфорта, а ощущения напоминают пребывание в сауне.

На данном этапе кислородно-гелиевая методика проходит клинические испытания в институте им. Склифосовского.

Нужно отметить, что в аппаратах ИВЛ используется чистый кислород без примесей. Однако особого смысла в его чистоте нет, поскольку он почти не доходит до легочных альвеол. Кроме того, плотность кислорода превышает плотность воздуха – против 1.2 кг/м 3, а это означает, что дышать им достаточно сложно.

Совсем другое дело, когда кислород сочетается с гелием. В составе воздуха, которым мы дышим, 78% азота и всего 21% кислорода, азот здесь является своеобразным «растворителем» данного соединения, так как его плотность меньше по сравнению с кислородом. Плотность гелия ниже плотности азота в 6.5 раз, поэтому в соединении с кислородом он служит его настоящим «разжижителем».

С другой стороны, гелий пока нельзя назвать панацеей. Его эффективность при лечении пациентов с Covid-19 еще не нашла клинического подтверждения, хотя и отмечается некий положительный эффект. Значимым фактором является и его дороговизна – стоимость гелия в 2020 г. выросла вдвое и составляет порядка 2 тыс. руб за м 3. Но главное даже не это, а отсутствие специальных установок, более сложных и дорогостоящих по сравнению с аппаратами ИВЛ, а также квалифицированных специалистов для работы с ними.

Ранее гелиотерапия применялась в специализированных медцентрах. Возможности для ее скорого внедрения имеются у московского института Склифосовского, а когда эта практика дойдет до остальных клиник, тем более в провинциальных городах, зависит от высшего руководства здравоохранения.

Источник