Диагностика и лечение серповидноклеточной анемии

У гомозигот (около 0,3 % лиц негроидной расы) заболевание протекает в виде тяжелой гемолитической анемии, при гетерозиготной форме (от 8 до 13 % лиц негроидной расы) анемия не проявляется.

А., Высоцкая Т.А., Бронин Г.О., Аль-Сельви Набиха Ахмед Сейф

Работа проводилась в Гематологическом центре им. Мухаммеда Ад-Дурра, г. Тээз, Республика Йемен (РЙ). В исследование было включено 138 детей, больных серповидно-клеточной анемией (СКА). В статье рассматриваются проблемы лечения СКА в РЙ. Основные принципы терапии СКА были адаптированы авторами к местным условиям. Отдельную группу составили 25 детей в возрасте от 8 до 14 лет, у которых течение СКА отличалось тяжелыми проявлениями (вазо-окклюзионные кризы более 3 раз в год, тяжелая гемолитическая анемия), они получили длительный курс гидроксимочевины в постоянной дозе 10-12 мг/кг массы тела в сутки. Спустя 5-6 месяцев это привело к уменьшению степени тяжести клинических проявлений СКА. У всех пациентов на фоне терапии гидроксимочевиной отмечалось статистически значимое повышение уровня гемоглобина (с 64 до 86 г/л, р < 0,01), содержание фетального гемоглобина увеличивалось (с 3,8 до 16,3%, р < 0,01). Параллельно с этими показателями наблюдалось снижение числа лейкоцитов, ретику-лоцитов крови и уровня общего билирубина. На основании результатов исследования сформулированы практические рекомендации, актуальные для РЙ и других стран региона.

Общие вопросы

Патогенез 

Биохимические аномалии гемоглобина при данном заболевании обусловлены заменой В6-валина глутаминовой кислотой в цепи гемоглобина. Это единственное замещение ответственно за восприимчивость дезоксигемоглобина к полимеризации и агрегации, что в свою очередь приводит к деформации эритроцитов. Благодаря изменению своей формы серповидные эритроциты (дрепаноциты) теряют способность свободно проходить по микрососудистому руслу, что приводит к тромбозу и гемолизу, которые в значительной мере ответственны за клинические проявления ишемии, инфаркта, хронической гемолитической анемии и поражения многих органов и систем. Больные СКА (гомозиготность-SS), несомненно, подвержены вторичной инфекции. В результате частого стагнирования эритроцитов в селезенке, ее тромбоза и инфаркта еще в детском возрасте возникают функциональный гипоспленизм и аутоспленэктомия, что еще больше способствует прогрессированию заболевания. К инфекционным осложнениям у таких больных предрасполагает (помимо снижения селезеночной и ретикулоэндотелиальной фагоцитарной функции) недостаточная опсониновая активность против пневмококков и сальмонеллы, а также нарушение подвижности полиморфно-ядерных лейкоцитов и дефективная грануляция. 

Читайте также:  Как проявляет себя тяжелая форма коронавируса

Варианты серповидно-клеточного заболевания 

Нередко СКА и связанные с ней гемоглобинопатии, особенно у городского населения, впервые диагностируются именно в ОНП. Серповидно-клеточная анемия (гомозиготная) HbSS Наиболее тяжелая форма синдрома СКА наблюдается при гомозиготном состоянии, когда 75—95 % циркулирующего гемоглобина представляют серповидно-клеточный (СК) вариант. Ввиду вероятности фокального или диссеминированного микроциркуляторного тромбоза (криз) при высокой концентрации СК-гемоглобина гомозиготное состояние следует заподозрить у детей с необъяснимыми болями в костях, тяжелой гемолитической анемией, желтухой или возобновлением боли в левом верхнем квадранте живота, что связано с инфарктами селезенки. Степень тяжести заболевания варьирует; возраст начала симптоматики — от 6 мес до 15 лет. Серповидно-клеточность (гетерозиготная) HbAS Если СК-ген наследуется лишь от одного родителя, а от другого наследуется нормальный гемоглобин А, то следует ожидать частичное проявление аномального гена. Эритроциты в таких случаях содержат как гемоглобин А, так и гемоглобин S в различных пропорциях в зависимости от скорости их синтеза. Поскольку серповидностью поражено менее 50 % циркулирующего гемоглобина, резко выраженные тромботические и гемолитические проявления не наблюдаются. Дважды гетерозиготное заболевание (гетерозиготное для HbS и для другого аномального гемоглобина) Наиболее часто встречающимися дважды гетерозиготными гомоглобинопатиями являются HbSC, талассемия HbSB, HbSD в персистирование фетального гемоглобина S. Могут наблюдаться тяжелые системные осложнения СКА или относительно асимптоматические варианты патологии. Отличить эти состояния от СКА можно лишь с помощью электрофоретического исследования гемоглобина. Первые симптомы заболевания могут появиться довольно поздно, диагноз часто ставится лишь во втором или третьем десятилетии жизни больного. Внимание, привлекаемое в последнее время к гемоглобинопатии и беременности, осложненной инфарцированием костного мозга и жировой эмболией, еще больше подчеркивает необходимость определенной настороженности в отношении вариантов СКА. 

Лечение

К сожалению, серповидноклеточная анемия относится к неизлечимым болезням крови. Больные должны на протяжении всей своей жизни наблюдаться у гематолога. Все усилия врача и пациента должны быть направлены на лечение по предотвращению кризов болезни.

Читайте также:  18.9.1. Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов

Если же криз наступил, больному нужна обязательная госпитализация. Первым действием врачей, направленным на купирование криза, будет кислородная терапия. Кроме того, больному назначают введение:

  • дополнительной жидкости;
  • обезболивающих;
  • антибиотиков;
  • дезагрегантов и антикоагулянтов;
  • фолиевой кислоты.

Лечение данной болезни обязательно будет включать в себя и проведение мероприятий, направленных на излечение возникших сопутствующих заболеваний.

Эпидемиология

Серповидноклеточная анемия весьма распространена в регионах мира, эндемичных по малярии, причём больные серповидноклеточной анемией обладают повышенной (хотя и не абсолютной) врождённой устойчивостью к заражению различными штаммами малярийного плазмодия. Серповидные эритроциты этих больных также не поддаются заражению малярийным плазмодием в пробирке. Повышенной устойчивостью к малярии обладают и гетерозиготы-носители, которые анемией не болеют (преимущество гетерозигот), что объясняет высокую частоту этого вредного аллеля в африканских популяциях.

Консервативная терапия заболевания

Причины и клиника серповидноклеточной анемии таковы, что полностью устранить ее нельзя, но снизить риск нежелательных последствий можно. В комплекс мероприятий по лечению входит переливание донорской крови.

Благодаря этой процедуре кислород будет транспортироваться по организму пациента в течение некоторого времени. Показаниями к переливанию служат угрожающие жизни человека состояния, когда резко снижен уровень гемоглобина. Но недостатком процедуры является множество побочных реакций организма .

Из медикаментозных средств используют:

  • для устранения синдрома боли — синтетический наркотик Трамадол;
  • препарат с обезболивающим, противошоковым действием — Промедол;
  • избыток железа в крови устраняют Десфералом или Эксиджадом;
  • глюкокортикостероиды для приведения в норму размеров печени, селезенки;
  • для профилактики присоединения бактериальной инфекции — Амоксициллин, устранения ее — Цефуроксим, Эритромицин.
Консервативная терапия заболевания

В лечение обязательно включают препараты, в которых содержится фолиевая кислота.

Читайте также:  Острые тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов

Один из эффективных методов купирования острого состояния при анемии — это кислородотерапия, или гипербарическая оксигенация. Под действием газа, поступающего под давлением в организм человека, приходят в норму окислительные процессы, снижается уровень интоксикации.

На время улучшить состояние пациента помогает спленэктомия, операция по удалению селезенки.

Учитывая патогенез анемии, гематологи могут только проводить мероприятия по профилактике кризов, избавления пациента от болей и других симптомов болезни. Полностью избавиться от заболевания не получится.

Нарушение кроветворения – апластический криз

Красный росток костного мозга

При данной форме анемии наблюдается не только разрушение взрослых эритроцитов, но и нарушение их синтеза. Со временем стволовые клетки костного мозга теряют способность к образованию новых эритроцитов, причём этот процесс может развиваться приступообразно из-за того или иного предрасполагающего фактора.

В итоге резко падает гемоглобин, возможна кома и летальный исход. Спасает в этом случае лишь немедленное переливание крови и последующая пересадка костного мозга.

Кроме этого, при серповидноклеточной анемии бывает гемолитический криз (одномоментный распад большого количества эритроцитов), а также секвестрация, т.е. поражение селезёнки или печени большим количеством эритроцитов.

Причиной гибели больных с серповидноклеточной анемией может стать любой из вышеописанных кризов.