Классификация печеночной недостаточности по патогенезу и стадиям

Печеночная недостаточность (ПН) представляет собой состояние, при котором происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма. По течению различают острую и хроническую, а по количеству нарушенных функций — парциальную и тотальную печеночную недостаточности.

Печеночная кома

Печеночная кома представляет собой конечный этап развития прогрессирующей печеночной недостаточности, когда на фоне интоксикации организма выявляются признаки выраженного повреждения ЦНС (гепатоцеребральный синдром), а также других органов и тканей. Необходимо заметить, что «печеночной комы без печени не бывает». Это означает, что если синдром уремии можно вызвать в эксперименте с помощью двусторонней нефрэктомии, то для развития печеночной комы необходима частичная сохранность функций гепатоцитов.

Различают три варианта развития печеночной комы: шунтовой, печеночно-клеточный и смешанный.

Шунтовая кома чаще всего возникает вследствие цирроза печени, при котором повышается давление в воротной вене. Длительная портальная гипертензия ведет к развитию портокавальных анастомозов через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены. Таким образом, оттекающая от ЖКТ кровь минует печень и проходит сразу в общий кровоток (эта кровь содержит очень много не обезвреженных печенью токсических продуктов). Одна из особенностей данного варианта комы — отсутствие или слабая выраженность желтухи, поскольку (особенно на начальных этапах развития) кома не сопровождается значительными нарушениями желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени.

Печеночно-клеточная кома возникает при массивном некрозе паренхимы печени, когда происходит существенное расстройство всех ее функций. В основе развития комы лежат несколько патогенетических механизмов. Во-первых, это повышение в крови содержания веществ, оказывающих общетоксическое действие и в первую очередь — свободного аммиака. Известно, что только гепатоциты имеют такой метаболический механизм, как орнитиновый цикл, во время которого происходит трансформация постоянно образующегося в процессе белкового обмена NH3 в мочевину. Синтез мочевины в печени нарушается в случае повреждения не менее 80 % всех печеночных клеток. Избыток аммиака оказывает прямое повреждающее действие на органы и ткани, ингибируя активность многих важнейших ферментов. Другим важным механизмом развития печеночной комы является гипогликемия и ацидоз, коррекция которых позволяет значительно улучшить состояние больных. Существенный «вклад» в интоксикацию организма вносит нарастание в крови содержания свободного билирубина и низкомолекулярных жирных кислот (масляной, валериановой). Еще один фактор интоксикации — образующиеся в кишечнике продукты распада белков. Важно то, что пораженная печень не способна поддерживать не только должное абсолютное количество, но и необходимое для организма соотношение отдельных аминокислот и фракций белков крови. Избыток одних и дефицит других аминокислот делает невозможным нормальный обмен белков в тканях организма. И, наконец, следует упомянуть о наступающем в связи с интоксикацией нарушении системной гемодинамики (уменьшение АД, сердечного выброса и ОЦК). К этим расстройствам присоединяются нарушения свертывающей системы крови и ухудшение ее реологических свойств.

Читайте также:  Какие анализы показывают цирроз печени (биохимия крови)

Смешанный тип печеночной комы представляет собой ту или иную комбинацию первых двух вариантов.

Осложнения при острой печеночной недостаточности

  • Печеночная энцефалопатия
  • Нарушения свертываемости с повышенной склонностью к кровотечению и геморрагические осложнения по определению развиваются у всех пациентов сострой печеночной недостаточностью. Примерно у 20% пациентов отмечаются тяжелые нарушения свертываемости с показателем MHO > 5.
  • Нарушения регуляции кровообращения с вазодилатациеи и артериальной гипотонией, часто гиповолемия
  • Острая почечная недостаточность обычно вызвана гипоперфузией почек
  • Гипогликемия вследствие нарушения глюконеогенеза
  • Метаболический ацидоз
  • Синдром системного воспалительного ответа
  • Полиорганная недостаточность
  • Варикозные узлы пищевода и портальная гипертония при хроническом заболевании печени

Диагностика

Перед тем как лечить заболевание, важно выявить причину возникновения симптомов. Для этого проводится тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента. В диагностике синдромов печеночно-клеточной недостаточности активно используются гематологические тесты. В анализах крови отмечается значительно увеличение концентрации трансаминаз, которые попадают в плазму из разрушенных гепатоцитов. Избыток билирубина также относится к характерным изменениям. По мере прогрессирования недуга зачастую отмечается увеличение почечных показателей, а также развитие анемии и накопление аммиачных соединений. Для оценки характера структурных изменений печени и других внутренних органов используются визуальные методы, например, УЗИ.

Разновидности и патогенез патологии

Существует 3 формы острой печеночной недостаточности. Каждый вид является опасным для организма, и в случае поражения более 50% печени приводит к смертельному исходу. Эндогенный вид недостаточности развивается вследствие повреждения паренхимы. В результате нарушения гемодинамики в органе возможно попадание насыщенной токсическими отложениями крови в общий кровоток, что приведет к экзогенной или индуцированной недостаточности. Несколько факторов могут поражать печень одновременно и спровоцировать смешанный патогенез патологии.

Предупреждающие меры и прогноз

Пациенты с ОППН в первую очередь подвержены риску сердечно-сосудистых заболеваний – ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, инсульту.

Внимание! Смертность от осложнений примерно в 10-20 раз выше, чем у населения в целом. Если присутствует сахарный диабет, риск умереть на 40% выше по сравнению со здоровыми людьми.

При наличии ОППН необходимо определить общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды в крови. Если ЛПНП повышен и не меняется с помощью диеты и физических упражнений, рекомендуется использовать статины.

При лечении ОППН потребление натрия и белка жестко контролируется строгой диетой. Ограничение поваренной соли важно для уменьшения кровотечения в брюшной полости. Из-за значительно сниженной функции печени белок плохо утилизируется; слишком высокое содержание пептидов может нарушить деятельность головного мозга.

Печеночная недостаточность является серьезным заболеванием, требующим немедленного внимания. Различные функции печени жизненно важны для организма; если лечение начинается слишком поздно – прогноз плохой. Чем моложе человек и чем ниже тяжесть основных болезней, тем выше шансы на выздоровление. ОППН можно лечить более успешно, чем хроническую. Даже мягкие симптомы печеночной энцефалопатии обычно связаны с лучшим прогнозом.

Проведение лечения патологии

Проведение терапевтических мероприятий направлено в первую очередь на стабилизацию состояния организма больного и возобновление нормального функционирования печени в максимально возможных объемах.

Применяемое лечение основывается на использовании диетотерапии, курсе медикаментозного воздействия, проведении гемодиализа и плазмафереза.

Обязательным этапом проведения терапевтических мероприятий является дезинтоксикация и восстановление водно-электролитного баланса.

Проведение медикаментозной терапии предполагает использование препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам.

При медикаментозной терапии используются:

  1. Антибактериальные средства при наличии бактериальной инфекции.
  2. Гепатопротекторов – Тыквеола, Гепа-Мерца, Лива 52, Гептрала, Эссенциале, Резалюта Про, Карсила и некоторых других.
  3. Желчегонных средств – Урсофалька, Циквалона, Осалмида и других.
  4. Противовирусных препаратов при наличии вирусной инфекции поражающей печень.
  5. Поливитаминных комплексов для нормализации обменных процессов в организме.

В том случае, если консервативная терапия не дает положительного результата, для сохранения жизни пациента требуется оперативное вмешательство, заключающееся в проведении пересадки печени.

Диета

При таком состоянии терапия предполагает в первую очередь соблюдение диеты. Важно снизить потребление белковых продуктов и соли. Также рекомендуется исключить потребление жареной, жирной, острой, копченой пищи. Спиртные напитки исключаются полностью.

Важно соблюдать питьевой режим – выпивая не менее двух литров чистой воды в сутки.

В качестве профилактики развития патологии, врачи советуют: пройти вакцинацию против гепатитов, правильно питаться, не злоупотреблять спиртными напитками, принимать гепатопротекторы, если есть необходимость лечения с помощью антибактериальных препаратов, тщательно соблюдать все правила личной гигиены, не пользоваться чужими гигиеническими принадлежностями.

Диета

Диета при печёночной недостаточности

Диета в лечении печёночного недуга является обязательной процедурой, так как значительный удар получает печень именно от неправильного питания. Диета включает в себя соблюдение следующих процедур:

Диета
  1. Снижение уровня белка и жиров до 30 грамм в сутки, а углеводов до 300.
  2. Питаться предпочтительно растительной пищей, в которую входят: фрукты, овощи, мёд, компоты, кисель.
  3. Пищу употреблять только в жидком или полужидком составе. При этом питаться необходимо понемногу, но каждые 2 часа.
  4. Соль вовсе исключить из своего рациона.
  5. Если нет отёков, то в сутки необходимо выпивать жидкости около 1,5 литра.
Читайте также:  Вторичная надпочечниковая недостаточность

Диета играет важную роль при лечении печёночной недостаточности, поэтому комплексное воздействие позволит избавиться от симптомов недуга и вернуться к прежней здоровой жизни.

Локализация

Накопление избыточной жидкости печеночной этиологии не означает, что процесс происходит в строго определенном месте. Провоцировать их развитие могут гепатиты и сосудистые нарушения, опухоли и инфильтраты, цирроз и поражения билиарного тракта. На последних стадиях цирроза отеки считаются практически неотъемлемым признаком, их даже можно назвать одним из симптомов завершающей фазы болезни. Причинами могут выступать и патологии почек, расположенных в непосредственной близости от органа, связанных с печенью обменными процессами и выведением отработанного материала, токсинов, желчных пигментов. Отсюда и вариабельная локализация. Отечь могут:

  • конечности (ноги– колени и ступни), это поздний симптом, вызываемый портальной гипертензией или пониженным содержанием альбумина, нередко проявляющийся в вечернее время после физических нагрузок;
  • руки – печеночное происхождение характерно при циррозе печени, других заболеваниях, если они сопряжены с сосудистыми патологиями или почечной недостаточностью;
  • отек легких – результат цирротических изменений, нарушений обмена, приводящих к выпоту жидкости через стенки сосудов в плевральную полость – научное название процесса – гидротранс;
  • отек лица и век – так называемая одутловатость, заметная даже невооружённым взглядом – кожа уплотняется и натягивается, при печеночном воспалении это носит постоянный характер;
  • мошонка – отек у мужчин, по причине печеночных гормональных нарушений;
  • сама экзокринная железа – появление отека печени связывают с вирусными инфекциями, циррозом, новообразованиями.
Локализация

Под понятие «печеночные отеки» подпадает и асцит – аномальное скопление жидкости в брюшной полости, иногда даже требующее оперативного вмешательства. Чаще всего возникает асцит при циррозе печени. Устранение избыточного отека в подкожных слоях может проводиться мочегонными средствами (диуретиками). Характерной особенностью печеночного асцита является его появление на стадии необратимых изменений и постоянное накопление объема, если основной повод к развитию симптома продолжает прогрессировать. Отек печени– отдельный признак, требующий особенного врачебного внимания.

Особенности лекарственной терапии

При ОПН необходимо принимать препараты для предупреждения отечности головного мозга. При эпилептическом припадке используют «Фенитоин». Препарат вкалывают в вену. Дозировка – 15-15 мг на каждый килограмм. Максимальная доза – 50 мг/кг. Поддерживающие количества – 100 мг. Между процедурами делают восьмичасовые промежутки. В качестве профилактики «Фенитоин» не используется.

Для облегчения состояния больного необходимо правильно уложить. Голову и туловище поднимают под углом 30°.

Необходимо регулярно снимать показатели давления внутри черепа. Важно принимать меры предупреждения гипергидратации.

Подкожно используют витамин К. Дозировка – от 5 мг до вдвое большего объема. При наличии кровотечений, перед операцией необходима свежезамороженная плазма или рекомбинированный фактор.

При тромбоцитопении в тяжелой форме показано вливание тромбоцитарного концентрата.