Прогноз жизни при миелодиспластическом синдроме

Миелодиспластический синдром – группа приобретенных заболеваний костного мозга, возникают в результате мутации стволовой клетки крови с нарушением ее дифференциации, что ведет к неэффективному кроветворению с риском перехода в острый лейкоз.

Симптоматика

Главной чертой миелодиспластического синдрома медицинские специалисты считают отсутствие клинической картины. Признаки патологии являются следствием нехватки кровеносных телец определенных типов.

К клиническим проявлениям относят:

  • Малокровие, которое характеризуется небольшой концентрацией гемоглобина в кровеносных сосудах, менее 110 грамм на литр. Медицинские специалисты отмечают уменьшенный объем эритроцитов.
  • Еще признаком миелодиспластического синдрома является нейтропения, для которой характерна пониженная концентрация нейтрофилов. У пациентов отмечается уязвимость к инфекционным патологиям, патогенным и грибковым бактериям, которая объясняется ослабленной иммунной системой человека.
  • Аналогичный признак отмечается медицинскими специалистами у тромбоцитопении. Маленькая концентрация тромбоцитов в кровеносных сосудах сопровождается проблемами с остановкой внутренних и наружных кровотечений.

Представителям мужской части населения переносить болезни, связанные с нехваткой кровеносных телец труднее, чем женской. Для анемии характерными клиническими признаками являются:

  • Пациент чувствует себя уставшим, повышенная сонливость и слабость.
  • У больных анемией отмечается бледность кожных покровов.
  • У людей, страдающих от разновидности анемии, медицинские специалисты отмечали сниженную степень работоспособности.
  • У больных ухудшается концентрация внимания.

При прогрессировании анемии развиваются симптомы:

  • У больных нарушается сердечный ритм, пульс учащается.
  • Появляются проблемы с дыхательным аппаратом, человеку становится труднее дышать.
  • Человек больше спит.
  • На последних стадиях больные жаловались на сильные головокружения, которые заканчивались обмороками.

Для пожилых больных характерны клинические проявления заболевания: нарушения в работе сердечной системы, одышка. Если человек страдает от варикозного расширения вен нижних конечностей, болезненные ощущения начинают беспокоить больного при ходьбе или беге раньше.

Сниженная концентрация тромбоцитов в кровеносных сосудах сопровождается признаками:

  • На теле человека возникают кровоподтеки при ударе или надавливании на кожный покров.
  • Учащаются случаи кровотечений из носа.
  • Десны полости рта начинают кровоточить.
  • У женщин менструация проходит с кровотечением.

Сниженная концентрация лейкоцитов в кровеносных сосудах сопровождается ослабленной иммунной системой человека. Возникают рецидивы кожных заболеваний, патологий бронхов и легких, инфекций мочеиспускательных каналов.

Стадии заболевания

В протекании МДС выделяют три стадии, которые, однако, не всегда клинически четко отличаются между собой, различия определяются лабораторно. Это стадия анемии, стадия трансформации (промежуточная между анемией и острым лейкозом), и острый миелоидный лейкоз. Не все исследователи согласны с определением острого миелоидного лейкоза как стадии миелодиспластического синдрома, поскольку он относится к миелопролиферативным нарушениям (т. е. тем, которые характеризуются бесконтрольным клеточным ростом), тем самым не полностью соответствуя характеристикам МДС.

Общая характеристика синдрома

Аномалия генетического материала на уровне полипотентной кроветворной стволовой клетки, мутация ее, а также клеток предшественниц кроветворения, наличие генетически неполноценных клонов приводят к тому, что в клеточном звене системы иммунитета происходят существенные изменения, глубина которых, однако, зависит от того, по каким линиям (одной или нескольким?) пошли нарушения в кроветворении. В зависимости от этого можно ожидать в крови:

  1. Моноцитопению (уменьшение клеток одного вида);
  2. Бицитопению (нарушения идут в двух ростках);
  3. Панцитопению (сбой пошел в трех направлениях, поэтому резко снижено количество белых и красных клеток крови, а также тромбоцитов).
Читайте также:  Пункция костного мозга и миелограмма при лейкозах

В КМ – аналогично: нормоклеточность, гиперклеточность либо гипоклеточность (миелограмма покажет, какой росток пострадал).

Клинические проявления описываемого синдрома также соответствуют причине, спрятанной на уровне кроветворения:

  • Анемия;
  • Геморрагический синдром (при снижении численности и нарушении функции тромбоцитов);
  • Сочетание анемического и геморрагического синдромов;
  • Инфекционный синдром (реже);
  • Увеличение селезенки, лимфаденопатия, постоянное повышение температуры тела (эти симптомы присутствуют не так и часто, поэтому относятся к факультативным признакам).

Между тем, опираясь на данные многочисленный исследований МДС (изменение численности и морфологических характеристик клеток крови и костного мозга), гематологи пришли к выводу, что рано или поздно конечным итогом миелодиспластического синдрома станет острый  или хронический миелоидный лейкоз (ОМЛ либо ХМЛ), а все эти анемии (рефрактерные) являются лишь промежуточным (временным) состоянием болезни. В связи с этим МДС нередко называют «предлейкозом», «предлейкемией», «тлеющим» или «дремлющим» лейкозом. Все зависит от количества миелобластов – клеток-родоначальниц гранулоцитарного ряда.

Общая характеристика синдрома

Если рефрактерная анемия протекает с избытком бластов (>20% по данным ВОЗ или >30% согласно классификации FAB), то гематологи склоняются к диагнозу – миелоидный лейкоз. В ситуациях, когда численность бластных клеток вплотную не подходит к этому порогу, диагноз пациента остается прежним – миелодиспластический синдром.

Патологическое состояние главного кроветворного органа может сформироваться у человека в любом возрастном периоде (от грудного — до глубокой старости). У детей болезнь чаще всего дебютирует между 3 и 5 годами, хотя, в целом, в детском возрасте риск заболеть совсем низкий. Среди взрослых самыми уязвимыми становятся пожилые люди (60 лет и старше). Например, такой распространенной и рискующей перейти в острый лейкоз форме, как РЦМД, наиболее подвержены люди в возрасте от 70 до 80 лет. Общая частота встречаемости миелодиспластического синдрома колеблется в пределах 3-5 случаев на 100 тысяч населения (не так и редко), причем, мужчины страдают данной патологией несколько чаще, нежели женщины.

Причина первичных форм заболевания остается невыясненной. Основными вероятными «виновниками» вторичного МДС считаются:

  1. Воздействие ионизирующего излучения;
  2. Влияние антропогенных неблагоприятных факторов окружающей среды (химических соединений, созданных человеком);
  3. Последствия химио- и радиотерапии (после лечения опухолевых процессов);
  4. Инфекционные агенты (бактерии, вирусы).

Следует отметить, что до сих пор МДС, передаваемого по наследству или возникающего в кругу близких родственников, отмечено не было, однако из наблюдений определена группа пациентов, имеющих повышенный риск формирования синдрома. Это дети и взрослые люди, страдающие болезнью Дауна, анемией Фанкони, синдромами Луи-Бар и Блума.

Миелодиспластические синдромы

Миелодиспластические синдромы (МДС) – группа заболеваний, которые характеризуются нарушениями кроветворения миелоидной линии. В результате этих нарушений возможность выработки зрелых клеток крови частично сохраняется, но наблюдается дефицит тех или иных их видов, а сами клетки при этом изменены и плохо функционируют.

У значительной части больных МДС через некоторый промежуток времени, обычно от нескольких месяцев до нескольких лет, развивается острый миелоидный лейкоз.

Читайте также:  Сидеробластная анемия: что это такое, симптомы, лечение

МДС в обиходе иногда называют «предлейкемией», ранее применялись также термины «малопроцентный лейкоз», «тлеющий лейкоз» или «дремлющий лейкоз».

Это связано с содержанием бластных клеток в костном мозге: если их более 20% (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения) или более 30% (согласно франко-американо-британской классификации FAB), то речь уже идет о миелоидном лейкозе, если же их уровень ниже порогового значения, то может быть диагностирован МДС.

Под термином «миелодиспластический синдром» в настоящее время подразумевается целая группа заболеваний, различающихся по частоте встречаемости, клиническим проявлениям, а также по вероятности и ожидаемым срокам трансформации в лейкоз. Специалисты используют две классификации МДС: франко-американо-британскую (FAB) и классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Рассмотрим классификацию FAB как более простую:

  • Рефрактерная анемия (РА). Термин «рефрактерная» здесь означает, что анемия не поддается лечению препаратами железа и витаминами. В костном мозге менее 5% миелобластов, аномалии в основном касаются предшественников эритроцитов.
  • Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС): миелобластов в костном мозге менее 5%, но не менее 15% предшественников эритроцитов представлены особыми аномальными клетками – так называемыми кольцевыми сидеробластами. Это клетки с кольцеобразными «отложениями» железа, которые не могут обеспечивать эффективный транспорт кислорода.
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ): миелобластов в костном мозге 5–20%. В классификации ВОЗ дополнительно подразделяется на РАИБ-I (5–9% бластов) и РАИБ-II (10-19% бластов).
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов на стадии трансформации (РАИБ-T): миелобластов 21–30% (по классификации ВОЗ это уже острый миелоидный лейкоз).
  • Хронический миеломоноцитарный лейкоз, ХММЛ (по классификации ВОЗ относится к миелодиспластическим-миелопролиферативным заболеваниям).

Частота встречаемости, факторы риска

Общая частота МДС составляет 3-5 случаев на 100 000 населения. Однако у детей и молодых взрослых это заболевание встречается во много раз реже: более 80% случаев МДС фиксируется после 60 лет, причем несколько чаще у мужчин, чем у женщин.

Миелодиспластические синдромы

В большинстве случаев МДС возникает без какой-либо известной причины, но иногда его развитие может быть спровоцировано предшествующей химиотерапией или лучевой терапией по поводу какой-либо опухоли – например, лимфогранулематоза или неходжкинской лимфомы. В этих случаях говорят о вторичном МДС.

Частота МДС (как и острого миелоидного лейкоза) повышена у людей с определенными генетическими аномалиями, такими как синдром Дауна, анемия Фанкони, нейрофиброматоз и некоторые другие.

Изучается роль и других факторов в возникновении этого заболевания – например, воздействия некоторых вредных химических веществ. Но у детей и молодых взрослых эти факторы не играют существенной роли.

Признаки и симптомы

Симптомы и степень их выраженности могут различаться в зависимости от разновидности МДС и конкретного случая. Но большинство наблюдаемых проявлений возникает в результате цитопении, то есть дефицита нормальных клеток крови.

Анемия (недостаток эритроцитов, сниженный уровень гемоглобина) характерна для подавляющего большинства случаев МДС; она проявляется бледностью, утомляемостью, плохой переносимостью физических нагрузок; могут также возникнуть одышка, головокружения, боли в груди и т.п.

Примерно у половины больных встречается нейтропения (то есть пониженное содержание зрелых функциональных нейтрофилов) и поэтому снижена сопротивляемость инфекциям; может обнаруживаться стойкое повышение температуры. Нередко наблюдается и тромбоцитопения, то есть недостаточное содержание тромбоцитов, что ведет к возникновению кровотечений, синяков, петехий (мелкоточечных подкожных кровоизлияний). Возможны и другие симптомы.

Читайте также:  Причины снижения уровня лейкоцитов в общем анализе крови

Впрочем, в некоторых случаях пациенты с МДС долгое время не замечают существенного ухудшения самочувствия, и тогда проблемы обнаруживаются только в ходе обычного медосмотра по отклонениям от нормы в клиническом анализе крови.

Диагностика миелодиспластического синдрома

Миелодиспластический синдром можно диагноститьвать в фазе изменений в общем анализе крови, при полном отсутствии каких-либо симпмтомов, а также на стадии осложнений в виде тяжелых инфекций или кровотечений. Симптомов, которые позволили бы заподозрить исключительно миелодиспластический синдром – нет. Основной метод диагностики – лабораторные исследования.

  • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой – простой и очень доступный метод исследования, позволяющий заподозрить наличие миелодиспластического синдрома
  • снижение гемоглобина и/или эритроцитов – с нормальным или повышенным MCV (очень редко снижен), высоким RDW, что свидетельствует про анизоцитоз – различные размеры эритроцитов
  • снижение лейкоцитов, особенно нейтрофилов с появлением миелобластов и более незрелых элементов, при оценке лейкоцитарной формулы под микроскопом – аномалии строения ядра, вакуолизация и грануляция
  • снижение тромбоцитов
  • стернальная пункция или трепанобиопсия – проводятся для более глубокой верификации подвида миелодиспластического синдрома, врач под микроскопом просматривает как созревают клетки в костном мозге, оценивает их число и строение, одновременно проводится имунофенотипизация (определяют антигены), цитогенетическое (хромосомные аномалии), цитохимическое исследование, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH)

Для оценки состояния других органов и расчета прогностического индекса при миелодиспластическом синдроме дополнительно проводят:

  • печеночные пробы – общий билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза
  • почечные пробы – креатин, креатинин, мочевая кислота
  • гормоны щитовидной железы
  • ферритин – для оценки объема депонированного железа
  • эритропоэтин
  • ретикулоциты – дифференциальный диагноз гемолитической анемии
  • витамин В12 и фолиевая кислота – при макроцитозе в общем анализе крови
  • антитела к HIV
  • анализы на вирусные гепатиты
  • свертываемость крови
  • проба Кумбса

Шкала IPSS

Кариотип клеток костного мозга с МДС с 5q− Кариотип клеток костного мозга с моносомией 7-й хромосомы

Шкала IPSS (International Scoring Prognostic System — Международная шкала оценки прогноза) была разработана в 1997 году с целью дать специалистам, помимо классификации, практический инструмент по оценке прогноза и выбора тактики лечения для пациентов с впервые установленным диагнозом МДС (то есть не подходит для прогноза уже леченных пациентов с МДС).

Вторичный МДС оценивается как изначально неблагоприятный, автоматически попадающий в категорию наиболее высокого риска согласно IPSS.

Тремя факторами, которые учитывает IPSS для оценки прогноза, являются количество бластов, категория цитогенетического риска и количество поражённых цитопенией линий.

Трактовка результатов суммирования баллов по этим трем параметрам:[16]

Бальная оценка прогностических факторов по шкале IPSS
Количество балов
Прогностический фактор 0,5 1,0 1,5 2,0
Бласты в костном мозге меньше 5 % 5—10 % 11—20 % 21—30 %
Прогноз с учётом характеристик кариотипа Хороший (норма, del(5q) del(20q) −Y) Промежуточный (+8 хромосома, 2 аномалии и др.) Плохой (аномалии 7-й хромосомы, ⩾ 3 аномалии)
Цитопения (количество поражённых линий) 0/1 2/3