Пневмоцистная пневмония – что это такое?

Пневмоцистоз – специфическое заболевание, которое при своевременной, точной диагностике и грамотном подходе к лечению проходит в течение месяца. В случае игнорирования симптомов и несвоевременного обследования могут возникнуть серьезные осложнения, в худшем случае болезнь становится причиной смерти.

Пневмоцистная пневмония рентгенологическая картина

Пневмоцистная пневмония (ПП) — воспаление нижних отделов дыхательных путей, вызываемое Pneumocystis carinii.

При попадании в организм здорового человека (пути передачи -воздушно-капельный и вертикальный) заболевания не возникает.

На фоне иммунодефицита ПП развивается в локальной (пневмония) либо диссеминированной форме. Частота. 43% всех оппортунистических инфекций при СПИДе. Преобладающий возраст

ВИЧ-инфицированные дети — 5 мес

ВИЧ-инфи-цированные взрослые — в любом возрасте. Преобладающий пол -мужской.

Pneumocystis carinii занимает промежуточное положение между грибами и спорообразующими простейшими. Возбудитель выявляют повсеместно. Источники: человек, овцы, собаки, грызуны.

Факторы риска

Недоношенные или ослабленные дети грудного возраста

Длительный приём глюкокортикоидов или цитостатиков

Патоморфология

Альвеолы заполнены ацидофильным материалом, внутри которого обнаруживают микроорганизмы. Ткани лёгкого инфильтрированы мононуклеарными клетками, плазматическими клетками и макрофагами

Инфекционные единицы — спорозоиты — представлены клетками овальной формы (2-3 мкм), окружёнными слизистой капсулой. После инвазии в ткань лёгкого они трансформируются в трофозоиты — плеоморфные клетки с тонкой клеточной оболочкой.

После ряда делений некоторые трофозоиты вступают в спорогонию (половой цикл размножения): паразитарное тельце увеличивается, заполняя всю цитоплазму, формируется стенка цисты и ядро вступает в цикл последовательных делений. Образуется циста (диаметр 5-8 мкм), содержащая 8 спорозоитов.

При разрыве цисты высвобождаются спорозоиты, при благоприятных условиях дающие начало следующей популяции трофозоитов.

Клиническая картина

Типично латентное течение

Одышка при нагрузке (в тяжёлых случаях — в покое)

Интоксикационный синдром: слабость, утомление, недомогание, лихорадка, озноб

Кашель — непродуктивный или со скудной слизистой мокротой.

Лабораторные исследования

Повышение уровня ЛДГ в сыворотке

Гипоксемия и увеличенный альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (коррелируют с тяжестью заболевания)

Исследование мокроты — отделение вызывают вдыханием 3-5% гипертонического солевого р-ра либо получают при бронхоальвеолярном лаваже. Примечание: Пневмоцисты можно обнаружить не ранее второй недели болезни

При цитологическом исследовании с окраской метенаминовым серебряным по Гомори цисты содержат тёмные тельца, иногда парные: оболочка цист может иметь складки различной конфигурации

При окраске по Романовскому- Гймза трофозоиты окрашиваются в фиолетовый цвет, ядра — в тёмно-синий

Иммунофлюоресцентный метод с использованием монокло-нальных AT

Пневмоцистная пневмония рентгенологическая картина

У ВИЧ-инфицированных пациентов с ПП общее количество С04-клеток менее 200.

Специальные исследования

В 75% случаев — двусторонние лёгочные или прикорневые инфильтраты

Нормальная рентгенологическая картина

Абсцессы или формирование полостей

Фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем или трансбронхиальной биопсией — при неинформативных результатах исследования мокроты

Радиоизотопное сканирование лёгких с («Ga выполняют при неинформативном анализе мокроты и невозможности проведения бронхоскопии (высокочувствительный, но не очень специфичный метод).

Дифференциальный диагноз

Препарат выбора — триметоприм-сульфаметок-созол (ко-тримоксазол) в течение 3 нед. Альтернативные препараты — пентамидин 4 мг/кг/сут в/в в течение 3 нед, сочетания дапсона (диафенилсульфон) 100 мг 1 р/сут с тримето-примом 20 мг/кг/сут в 4 приёма в течение 3 нед или клиндамицина 600 мг/сут в 3 приёма с примахина фосфатом (примахин) 27 мг/сут

Глюкокортикоиды — при рО2 60 мм

Меры предосторожности

При нарушении функций почек дозу ко-тримоксазола следует снизить

Следует соблюдать особую осторожность при назначении ко-тримоксазола беременным и детям грудного возраста

Ко-тримоксазол противопоказан при аллергии к суль-фаниламидным препаратам в анамнезе

При приёме ко-тримоксазола возможны развитие кожных реакций, лейкопения, повышение температуры тела (особенно у больных СПИДом)

Ко-тримоксазол может вызвать фотосенсибилизацию — рекомендовано избегать инсоляции

Читайте также:  Применение фистулы для гемодиализа: уход и полезные советы

Ко-тримоксазол взаимодействует с непрямыми антикоагулянтами, производными сульфонилмочевины, сердечными гликозидами, ацикловиром

Дапсон способен вызвать гемолиз; перед началом терапии необходимо проверить уровень Г-6-ФД

Пентамидин часто вызывает побочные эффекты: почечную недостаточность, гепатотоксическое действие, гипогликемию, лейкопению, повышение температуры тела, кожные сыпи, диспепсию; не следует назначать его беременным женщинам.

Осложнения

Дыхательная недостаточность — у 11 % пациентов, 86% из них погибают

Диссеминация процесса, особенно на фоне ингаляций пентамидина.

Профилактика

Все ВИЧ-инфицированные дети младше 1 года

Все пациенты со СПИДом и ПП в анамнезе

Концентрация С04-клеток

Профилактика

Профилактические мероприятия против пневмоцистной пневмонии сводятся к следующему:

  • Больных грибковыми заболеваниями помещают в стационары и по возможности изолируют от окружающих.
  • При подозрении на грибковое поражение легких назначаются препараты химиопрофилактики. Больным СПИДом назначают химическую профилактику от пневмоцистной пневмонии пожизненно.
  • В помещениях проводятся санитарные мероприятия, которые предотвращают распространение болезни – регулярную влажную уборку дважды в день, проветривание, кварцевание.
  • Назначается усиленное питание, что помогает больному повысить иммунитет. Рекомендуются продукты, богатые витаминами и минералами. К ним относятся свежие овощи и фрукты, соки, рыба, яйца, печень, рыбий жир.
  • Следует соблюдать режим сна. Сон должен быть полноценным, не менее 8 часов в сутки.
  • Если состояние больного позволяет, ему необходимо проводить лечебную дыхательную гимнастику на свежем воздухе. Если он не сможет ее выполнять, полезны прогулки на природе.
  • Людям пожилого возраста, а также работающим на вредном производстве полезны регулярные посещения санаториев. Благоприятно действует горный и морской воздух. Больным с болезнями легких очень полезен микроклимат, создаваемый в хвойных лесах.

Профилактика детской заболеваемости заключается в правильном поведении будущей матери с исключением вредных воздействий химических веществ, табачного дыма и вредоносных газов. Это очень вредно для формирующихся легких малыша. Родившись со слабыми легкими, ребенок подвержен различным воздействиям, в том числе и грибковым.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Сегодняшний уровень развития медицины позволяет применять эффективную терапию для лечения пневмоцистной терапии. Заключается она во внедрении таких оздоровительных действий:

Лечение пневмоцистной пневмонии
  • Прием лекарственных препаратов.
  • Госпитализация больного и контроль его состояния медицинскими сотрудниками.
  • Соблюдение специальной диеты.
Лечение пневмоцистной пневмонии

Прием лекарственных препаратов, совместимых с противоретровирусными средствами, необходимыми для поддержания общего состояния ВИЧ-инфицированных людей:

Лечение пневмоцистной пневмонии

Бисептол – применяется, как правило, в комплексе с другими антибактериальными средствами. Препарат вводится внутривенно (когда пациент страдает от СПИДа) или принимается преорально в виде таблеток. Дозировка назначается лечащим врачом. Курс лечения длится 3 недели, после которых врач назначает обязательную профилактику.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Пентамин – применяется в случае проявления побочных реакций на Бисептол – с шестого по четырнадцатый день у пациента может возникнуть зуд, сыпь, расстройства работы пищеварительной системы, изменения в составе крови. Эти признаки говорят о необходимости сменить препарат Бисептол. Его хорошей альтернативой считается Пентамин, который вводят инъекционно. Дозировка рассчитывается специалистом, как правило, это 4 мг на каждый килограмм веса больного в сутки.

Показания к медикаментозной профилактике ПЦП

Возраст/ ВИЧ-статус Показания к профилактике
ВИЧ-экспонированный ребенок

4 нед.– 6 мес.

Проводится всем детям после прекращения АРВ профилактики до установления статуса по ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфицированный ребенок первого года жизни Проводится всем детям вне зависимости от уровня лимфоцитов CD4
ВИЧ-инфицированный ребенок старше 12 мес. Проводится при наличии 3 иммунологической категории:

— у ребенка 1-5 лет: CD4 < 500 клеток/мкл или < 15%;

— у ребенка 6 лет и старше: CD4 < 200 клеток/мкл или < 15%

Препарат выбора: триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП/СМК) (бисептол)
Рекомендованная доза для детей – 6-8 мг/кг/сут (по триметоприму) или 150/750 мг/м2/сут. Для подбора доз лучше исходить из веса ребенка, а не площади поверхности тела.
Кратность приема – один раз в сутки или в 2 приема

Можно: 3 последовательных дня в неделю

Можно: 3 раза в неделю через день

Можно: ежедневно

Отмена первичной профилактики ПЦП допустима в случае, когда на фоне АРТ в течение 3-6 лимфоцитов CD4 увеличивается > 200 клеток/мкл.

У ВИЧ-инфицированных детей, также как и у взрослых, профилактика ПЦП может быть прервана после документированной АРТ-индуцированной иммунной реконституции.

Отмена первичной профилактики ПЦП допустима в случае, когда на фоне АРТ число лимфоцитов CD 4 увеличивается > 200 клеток/мкл и сохраняется на таком уровне по меньшей мере в течение 3-6 мес.

Клинические проявления

Пневмоцистная пневмония при ВИЧ развивается с постепенным нарастанием симптоматики. Чаще всего начало заболевания совпадает с наступлением холодной погоды, поскольку в этот период иммунитет сезонно ослабевает. Инкубационный период пневмоцистоза длится около 4 недель, но иногда может затягиваться до 8-12 недель и более.

В начале заболевания основными симптомами пациентов могут быть общая слабость, сонливость, повышенная температура.

При анализе газового состава крови определяется гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови) и респираторный алкалоз (повышение рН за счет газов крови).

Клинические проявления

Спустя 2-3 недели от начала заболевания присоединяются гриппоподобные симптомы. При прогрессировании воспаления легких в течение нескольких следующих недель симптоматика нарастает и появляются:

  • Одышка – один из ранних признаков пневмоцистной пневмонии. Сначала она появляется при умеренной физической нагрузке, а спустя несколько недель – и в покое;
  • Сухой кашель, преимущественно в дневное время. Позже кашель становится постоянным, появляется в ночное время. Во время кашля начинает отходить небольшое количество мокроты;
  • Боли за грудиной, которые появляются или усиливаются при вдохе. Чтобы не допустить усиления болевых ощущений, больные осознанно ограничивают глубину дыхательных движений, что делает дыхание поверхностным и усиливает признаки гипоксии.

В связи с неспецифичными проявлениями, постепенным нарастанием симптоматики и затяжным течением пневмоцистную пневмонию часто определяют уже в запущенной форме.

Объективно определяется потеря веса, бледность кожных покровов с синюшностью носогубного треугольника, кожи пальцев ног и рук, учащение пульса. При пальпации кожи грудной клетки можно определить подкожную эмфизему (скопление воздуха в подкожной жировой клетчатке).

При выраженном иммунодефицитном состоянии наблюдается генерализация пневмоцистной инфекции – очаги с пенным содержимым образуются в печени, почках, сердце, центральной нервной системе и других органах, куда пневмоцисты попадают гематогенным (через кровь), лимфогенным (по лимфатическим сосудам) или контактным путем (с легких на соседние органы).

При аускультации грудной клетки над легкими могут выслушиваться хрипы (сухие, позже – влажные). Крепитация, характерная для пневмококкового воспаления легких, при аускультации пневмоцистозных легких выслушивается редко, поэтому часто вводит в заблуждение терапевтов.

Клинические проявления

Для диагностики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции применяют:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови (газовый состав, лактатдегидрогеназа);
  • рентгенографию;
  • микроскопию мокроты или промывных вод бронхов (пневмоцисты обнаруживаются редко);
  • иммунологическое исследование крови (выявление антител к пневмоцистам в крови) – иммунофорез, ИФА (иммуноферментный анализ);
  • иммунологический анализ мокроты (обнаружение антигенов пневмоцист в материале) – РИФ (реакция иммунофлуоресценции), ПЦР (полимеразная цепная реакция).

В общем анализе крови обнаруживаются неспецифические признаки острого воспаления и общего истощения:

  • анемия;
  • повышение общего количества лейкоцитов (до 20-50×109/л);
  • повышение количества эозинофилов (до 15-25%);
  • повышение СОЭ (до 50 мм/ч и более).

На рентгенограмме при пневмоцистном воспалении легких обнаруживаются:

  • усиление легочного рисунка от корней к периферии;
  • очаги повышенной воздушности;
  • смазанность легочного рисунка – «симптом матовых стекол», «симптом хлопьев снега».
Клинические проявления

Постановка диагноза пневмоцистной пневмонии весьма затруднительна, поскольку при этой патологии нет специфичных симптомов.

На этот диагноз при ВИЧ-инфекции наталкивает только:

  • несоответствие аускультативной картины тяжести дыхательной недостаточности;
  • рентгенологические признаки;
  • уровень CD4+ лимфоцитов в крови (˂ 200 клеток в мкл).

Хорошим диагностическим критерием являются иммунологические методы исследования крови и мокроты.

Симптомы заболевания у ВИЧ-инфицированных

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных, в отличие от людей, не имеющих этого вируса, развивается очень медленно. От момента, когда начинаются продромальные явления, и до того, как наступают четко выраженные легочные симптомы, может пройти от 4 до 8–12 недель. Поэтому врачи при малейшем подозрении на наличие в организме инфекции, кроме прочих анализов, рекомендуют таким пациентам сделать флюорографию.

К основным симптомам пневмоцистоза у больных СПИДом относятся:

  • высокая температура (от 38 до 40 °С), которая не спадает на протяжении 2–3 месяцев;
  • резкая потеря массы тела;
  • сухой кашель;
  • одышка;
  • нарастающая дыхательная недостаточность.

Большинство ученых придерживается точки зрения, согласно которой другие виды пневмонии у ВИЧ-инфицированных имеют такую же симптоматику, как и при пневмоцистозе. Поэтому на ранних этапах развития заболевания определить, какой именно вид пневмонии у пациента имеет место, практически невозможно. К сожалению, когда пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных выявляется, упущено бывает уже слишком много времени, и изнеможенному организму очень сложно бороться с инфекцией.

Пути передачи

Пневмоцистная пневмония — заразное заболевание, передающееся по воздуху при кашле, чихании, поцелуях. Грибок «пробивается» через плаценту внутриутробно от больной мамы к еще не родившемуся ребеночку. В среднем инкубационный период (период развития основных симптомов) составляет не более недели.

Иммунитет от заболевания не формируется, поэтому каждый новый подвид грибка может спровоцировать новое заражение. У ВИЧ — положительных рецидивы пневмоцистоза возникают вновь у каждого четвертого больного.

Лица, находящиеся в группе риска возможного заболевания пневмоцистозом:

  • пожилые и старики;
  • страдающие раком (особенно во время прохождения лучевой терапии), хроническими инфекциями и различными видами артрита;
  • недоношенные малютки первого года жизни, у которых выявлены различные недостатки в развитии, а также, имеющие в анамнезе потерю дыхания;
  • ВИЧ — положительные пациенты.

Важно! Врач, который поможет правильно установить диагноз и назначить лечение называется инфекционист.

Особенности течения заболевания

Возбудителем пневмоцистоза является микроорганизм (дрожжеподобный грибок Pneumocystis Jirovecii), который представляет собой промежуточное звено между грибком и простейшими. Такая редкая форма существования помогает ему быть устойчивым к медикаментозному воздействию. Данный паразит выявлен только у человека, животных заразить он неспособен.

Возбудитель особой формы пневмонии часто обнаруживается в лёгких здоровых людей. Вызвать воспалительный процесс он способен только в организме со слабой иммунной защитой. В группу риска попадают пациенты с тяжёлыми заболеваниями, инфицированные ВИЧ, ослабленные дети.

У ВИЧ-инфицированных больных

Особенности течения заболевания

Патологический процесс в лёгких больных ВИЧ-инфекцией проходит медленно. От заражения до появления чётких признаков пневмонии проходит до 12 недель. Для исключения таких случаев при каждом подозрении на заражение такие больные проходят флюорографию.

Основные признаки пневмоцистоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией:

Высокая температура тела

  • длительная (от 2 до 3 месяцев) высокая температура до 40°С;
  • резкое снижение веса;
  • сухой кашель;
  • одышка;
  • усиливающаяся дыхательная недостаточность.

Аналогичные проявления имеет обычное воспаление лёгких у инфицированных СПИДом, поэтому выявить особый пневмоцистозный тип удаётся не сразу. Упускается время, ослабленному иммунитету трудно бороться с атипичным возбудителем. Часто к ослабленному организму присоединяется бактериальная инфекция. Начинается кашель с мокротой, поднимается температура.

Болезнь способна поразить детей с 6 месяцев. Часто это ослабленные малыши с недоношенностью, рахитом, болезнями центральной нервной системы, онкологией, ВИЧ-инфекцией.

Особенности течения заболевания

Кашель у ребенка

Особенностью является постепенное развитие заболевания, у новорождённых детей пневмоцистоз может протекать без видимых проявлений. Ребёнок начинает плохо кушать, не прибавляет в весе, становится вялым, но температура не поднимается. Начинаются одышка, сильный, длительный кашель, посинение кожного покрова.

В тяжёлых случаях есть риск развития отёка лёгких, при котором малыш может погибнуть. На снимке рентгенограммы наблюдаются очаговые тени.