Геморрагический синдром при остром промиелоцитарном лейкозе

Острый промиелоцитарный лейкоз встречается довольно редко, чаще в детском возрасте до 1 года или у взрослого населения в 40-45лет на фоне после геморрагического синдрома ДВС, когда наблюдается накопление лейкоцитарного зернистого субстрата в крови в виде крупных зернистых клеток, расположенных пучками.

Н., Владимирова С. Г., Черепанова В. В.

Использование в протоколах лечения острого промиелоцитарного лейкоза полностью трансретиноевой кислоты (all-trans-retinoic acid ATRA) обеспечило достижение 95% полных ремиссий и быстрой коррекции коагулопатии. Однако наряду с положительным действием ATRA может оказывать побочные эффекты, среди которых наиболее опасен дифференцировочный синдром (ДС). На основании оценки клинических признаков, биохимических, гемостазиологических и морфологических показателей крови установлено, что к прогностическим критериям развития ДС следует отнести наличие фебрильной температуры, снижение количества тромбоцитов менее 20 · 10 9/л (глубокая степень тромбоцитопении), удлинение индекса активированного парциального тромбопластинового времени относительно нормы до начала терапии. Помимо этого таковыми являются: снижение уровня гемоглобина после назначения ATRA перед развитием ДС, продолжающаяся гипофибриногенемия и глубокая степень тромбоцитопении при одновременном нарастании количества мочевины и креатинина по сравнению с исходными величинами в динамике лечения.

Методы лечения острых лейкозов

Лечение острых лейкозов проводится в соответствии с утвержденными протоколами и проходит в несколько стадий. Целью лечения является достижение стойкой полной ремиссии. В среднем, полный курс лечения занимает около 2-х лет. При развитии осложнений этот срок может увеличиваться.

Для подбора оптимальной схемы терапии, необходимо знать вид острого лейкоза, его молекулярно-генетический профиль и группу риска для пациента. При стандартной группе риска, лечение проводится в соответствии со следующей схемой:

  • Индукция ремиссии — это самый сложный этап, который предполагает назначение многокомпонентных химиотерапевтических схем, чтобы уничтожить как можно больше лейкозных клеток. При этом организм испытывает мощное токсическое действие. С одной стороны, его оказывают химиотерапевтические препараты, а с другой — продукты распада опухолевых клеток. В этот период пациент должен находиться под круглосуточным наблюдением врачей, поэтому требуется госпитализация в стационар.
  • Консолидация ремиссии. Индукционная терапия, какой бы мощной она не была, не может полностью уничтожить опухолевые клетки, поскольку часть из них находится в «спящем» состоянии и активируется через некоторое время. Чтобы уничтожить и их, проводится консолидация ремиссии. Для этого могут использоваться те же препараты, что и на первом этапе или другие схемы химиотерапии. Это зависит от вида лейкоза.
  • Реиндукция ремиссии. По сути этот этап представляет собой повторение индукционного этапа — интенсивные курсы химиотерапии с высокими дозами цитостатиков. Цель этого этапа уничтожить оставшиеся злокачественные клетки, которые на момент лечения могли находиться в неактивном состоянии. Этот этап длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
  • Поддерживающая терапия. Это заключительный этап. Его цель — уничтожение оставшихся опухолевых клеток. С этой целью длительное время назначаются низкие дозы цитостатиков, которые уничтожат клетки, оставшиеся после курса лечения. Этот этап проходит амбулаторно, и, если состояние здоровья пациента позволяет, он может работать или получать образование.

В ряде случаев при неблагоприятном прогнозе или возникновении рецидива, обычных курсов химиотерапии бывает недостаточно. В связи с этим, используются дополнительные методы лечения.

Методы лечения острых лейкозов

Профилактика нейролейкоза — поражение головного и спинного мозга лейкозными клетками. С этой целью в спинномозговой канал вводят цитостатики и проводят лучевую терапию на область головного мозга.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В ряде случае пациентам требуется проведение высокодозной полихимиотерапии. Ее назначают для преодоления опухолевой резистентности, при возникновении многократных рецидивов и др. Такое лечение очень мощное и позволяет уничтожить даже устойчивые опухолевые клетки. Однако такая терапия опустошает костный мозг (фабрику кровяных клеток), и он не может в быстрые сроки полноценно восстановить кроветворение. Чтобы преодолеть это состояние, производят трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Их могут взять у пациента после этапа индукции или консолидации ремиссии. В этом случает трансплантация называется аутологичной. Если стволовые клетки берутся от донора, это называется аллогенной трансплантацией. В этом случае пациент получает иммунитет другого, здорового человека. Иммунные клетки будут атаковать оставшиеся опухолевые клетки, оказывая дополнительный лечебный эффект. Недостатком аллогенной трансплантации является риск развития реакции трансплантат против хозяина, когда иммунные клетки начинают атаковать организм реципиента, приводя к развитию различных осложнений.

Читайте также:  Ионизирующее излучение: экологические и биологические проблемы

Запись на консультацию круглосуточно +7 (495) 151-14-53+7 (861) 238-70-54+7 (812) 604-77-928 800 100 14 98

нейронов

Механизмы повреждения нейронов могут носить специфический и неспецифический характер.

Неспецифические механизмы подробно рассмотрены в главе 4 «Патология клетки». К ним относятся: нарушение энергетического обеспечения, апоптоз нейронов, расстройства биосинтеза белка, аутолиз компонентов нейронов, дисбаланс ионов и жидкости, повреждение мембран.

♦ расстройства синтеза нейромедиаторов;

♦ нарушения аксонного транспорта нейромедиаторов;

♦ расстройства секреции нейромедиатора;

♦ нарушения удаления нейромедиатора;

нейронов

♦ расстройства взаимодействия нейромедиатора с его рецепторами. 

межнейронных взаимодействий

 Расстройства физико-химических процессов межклеточных взаимодействий (нарушения электрогенеза, расстройства восприятия возбуждения нейронами, нарушения аксонного транспорта).

 Расстройства форм функционального взаимодействия нейронов: нарушение соотношения жёстко детерминированной и стохастической (вероятностно-статистической) формы реагирования на воздействие.

интегративной деятельности нервной системы подразумевают нарушение функционирования одного или нескольких звеньев нервной системы: афферентного, центрального и эфферентного. Это приводит к нарушениям деятельности функциональных и физиологических систем организма, а при тяжёлых поражениях — к их распаду.

Патогенез.

По современным представлениям, лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей кроветворной клетки (клоновое происхождение). Первичный лейкозный клон обладает преимуществом в росте, угнетает и постепенно вытесняет нормальный. Когда лейкозная популяция достигает определенной массы, по закону обратной связи происходит торможение дифференцировки нормальных стволовых клеток и продукции нормальных клеток крови. Это связано с тем, что стволовые клетки вступают в дифференцировку только после снижения коммитированных (зависимых) клеток до определенного уровня, а большинство бластов обладает свойствами коммитированных клеток. Лейкозный клон характеризуется высокой предрасположенностью к повторным мутациям за счет нестабильности клеточного генома, поэтому в дальнейшем появляются новые субклоны, опухоль становится поликлоновой и приобретает черты злокачественной.

Результаты детального изучения генотипа бластных клеток больных острым лейкозом указывают, что во многих случаях в этих клетках имеются хромосомные перестройки.

Как болезнь лечится

При выявлении диагноза — ОПЛ меры должны быть предприняты в комплексе. Неотложно проводится коагулопатия для поддержания фибриногена и тромбоцитарного уровня в норме.

Терапия направлена на остановку кровотечения, устранение развития геморрагических осложнений, в частности тромбоцитопении. Незамедлительно назначаются эффективные антифибринолитики, в частности Дексаметазон (20мг в сутки) даже без подтверждения точного диагноза. За больными ведется постоянный мониторинг при выявлении цитогенетических молекулярно-генетических признаков. Состояние отслеживается на мониторе во избежание появления сильного лихорадочного состояния.

Рекомендуется срочное проведение цитостатической терапии совместно при резком ухудшении состояния больного, когда налицо угроза жизни при развитии синдрома ригидного, неизбежно приводящего к гибели цитостатиков.

Как болезнь лечится

В данном случае назначается Гепарин, Криопреципитат, замороженная плазма для повышения свертываемости крови. Добиться ремиссии удается, но при присоединении угрожающих жизни ретиноидного и ДВС синдрома происходит массовый выброс в кровь прокрагулянтов и лейкозных бластных клеток. Состояние больного становится критическим, картина крови не так страшна — появляется одышка, признаки перикардита, артериальной гипотонии, лихорадки. В срочном порядке назначаются:

  • цитостатики во избежание развития лейкоцитоза и его последствий;
  • третиноин для снижения летального исхода и развития ретиноидного синдрома.

Острый промиелоцитарный лейкоз

Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ, ОМЛ М3, ОПМЛ) – вариант острого миелоидного лейкоза, который характеризуется аномальным накоплением одного из видов миелоидных клеток – промиелоцитов. В свою очередь, промиелоциты (см. статью «Кроветворение») – это клетки-предшественники гранулоцитов, возникающие на одной из стадий их созревания (миелобласты – промиелоциты – миелоциты – гранулоциты).

Частота встречаемости

ОПЛ составляет около 10% всех случаев острого миелоидного лейкоза. В отличие от многих других вариантов острого миелолейкоза, ОПЛ часто встречается не у пожилых, а у молодых взрослых: средний возраст больных в момент диагноза около 40 лет. Однако ОПЛ может встречаться в любом возрасте, включая детский.

Признаки и симптомы

Как и остальные виды острого лейкоза, ОПЛ обычно характеризуется проявлениями анемии (утомляемость, слабость, одышка) и тромбоцитопении, то есть недостатка тромбоцитов (повышенная кровоточивость, появление синяков и кровоподтеков). Недостаток нормальных лейкоцитов ведет к инфекциям. Кроме того, при ОПЛ может дополнительно наблюдаться кровоточивость, связанная с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Это наиболее грозный симптом ОПЛ.

Как правило, ОПЛ характеризуется очень быстрым появлением и нарастанием симптомов.

Диагностика

ОПЛ диагностируется на основании морфологического и цитохимического анализа образца костного мозга. Диагностика обязательно включает в себя обнаружение характерной хромосомной транслокации t(15;17) (иногда других, существенно более редких транслокаций) в ходе стандартного цитогенетического или молекулярно-генетического (полимеразная цепная реакция) анализа.

Читайте также:  Фолликулярная лимфома: симптомы, причины, лечение, прогноз

Лечение

Лечение ОПЛ отличается от терапии других форм острого миелоидного лейкоза использованием специфического лекарства — ATRA (полностью транс-ретиноевая кислота, третиноин, весаноид), которое как бы «перепрограммирует» лейкемические промиелоциты на превращение в зрелые гранулоциты. Обычно ATRA используется в сочетании с химиопрепаратами группы антрациклинов (даунорубицин, идарубицин), может также применяться цитарабин. Проводится несколько курсов лечения: индукция, консолидация и поддерживающая терапия в течение 1-2 лет.

К сожалению, примерно у 15% больных использование ATRA вызывает серьезные осложнения (синдром ретиноевой кислоты): одышку, повышение температуры, боли в костях, отеки, прибавку в весе, печеночную и/или почечную недостаточность и другие симптомы. Для лечения этих осложнений используется дексаметазон.

При рецидиве болезни, неэффективности или плохой переносимости терапии ATRA для лечения ОПЛ может применяться триоксид мышьяка (трисенокс, асадин), который во многих случаях характеризуется высокой эффективностью в сочетании с умеренной токсичностью. Среди возможных побочных действий триоксида мышьяка – дифференцировочный синдром, аналогичный упомянутому выше синдрому ретиноевой кислоты; иногда – нарушение сердечного ритма.

В случае рецидива или недостаточной эффективности обычной терапии может применяться аутологичная или аллогенная трансплантация костного мозга.

Прогноз

Без лечения больные ОПЛ погибают в течение нескольких недель, иногда даже считанных дней. Ранее ОПЛ считался разновидностью лейкоза с очень плохим прогнозом.

Однако при использовании современных протоколов терапии ОПЛ поддается излечению лучше, чем остальные варианты острого миелоидного лейкоза: стойкая ремиссия достигается у подавляющего большинства больных (более 70%, у молодых пациентов — до 90%).

Поскольку столь заметное улучшение связано с открытием лекарств, эффективных против именно этой конкретной разновидности лейкоза, специалисты возлагают надежду на то, что и для других вариантов острого миелоидного лейкоза будут в свое время найдены подобные специфические препараты.

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения представляет собой состояние, характеризующееся понижением количества тромбоцитов (красных клеток крови) до 140 000/мкл и ниже и сопровождающееся повышенной кровоточивостью.

Тромбоциты участвуют в процессе купирования локальных воспалительных явлений, а также играют основную роль в остановке кровотечений. При уменьшении количества таких клеток в крови возникает большое количество точечных кровоизлияний в организме .

Основной причиной патологического процесса считается метаплазия мегакариоцитарной ветви в отделе костного мозга, продуцирующем тромбоциты. Метаплазия обусловлена несколькими патологическими состояниями:

  • Метастатические новообразования в костном мозге,
  • Онкология кроветворной системы (лейкоз, лимфома, миелома),
  • Миелофиброз,
  • Саркоидоз.

При раковых опухолях причины снижения тромбоцитов следующие:

  • Угнетение функции костного мозга токсическими веществами,
  • Увеличение селезенки,
  • Железодефицитная анемия тяжелой формы,
  • Выталкивание аномальными клетками мегакариоцитарного отростка,
  • При иммунной тромбоцитопении продуцируются аутоантитела, уничтожающие тромбоциты.

Симптомы тромбоцитопении

Независимо от первопричин уменьшения количества красных кровяных клеток, тромбоцитопения имеет следующие неспецифичные симптомы:

  • Кровоточивость десен,
  • Частые внутрикожные кровоизлияния,
  • Кровотечения из носа,
  • Кровоизлияния в органах ЖКТ,
  • Внутренние кровотечения.

Перечисленные признаки также появляются при других болезнях, например заболевании сосудов, вызванном авитаминозом, тромбоцитопатии, обусловленной продуцированием дегенеративных тромбоцитов и т.д.

При появлении признаков патологического процесса необходимо обратиться к врачу для тщательного обследования и постановки диагноза.

Диагностика тромбоцитопении

Тромбоцитопения

Как правило, патологические изменения, обусловленные тромбоцитопенией, характеризуются яркой симптоматикой, поэтому для опытных врачей диагностика не представляет сложности. После физического осмотра и опроса пациента врач назначает ряд диагностических процедур, позволяющих подтвердить или опровергнуть диагноз.

К дополнительным исследованиям относятся следующие процедуры:

  • Пункция костного мозга,
  • Анализ крови – позволяет определить количество составляющих элементов крови,
  • Иммунологическое исследование.

Лечение тромбоцитопении у детей

У детей с тромбоцитопенией прогноз благоприятный – выздоровление наступает самостоятельно в течение полугода. Поэтому если угроза тяжелого внутреннего кровоизлияния отсутствует, рекомендовано наблюдение за состоянием ребенка.

При геморрагическом синдроме, высыпаниях на слизистых оболочках или лице, кровотечениях или стремительном уменьшении количества красных клеток крови назначается терапия стероидными препаратами, например, преднизолоном. Положительный терапевтический эффект обычно заметен в первые дни лечения; спустя 7-10 дней высыпания полностью исчезают.

Лечение тромбоцитопении у взрослых

Самостоятельное выздоровление взрослых с тромбоцитопенией отмечается очень редко. При количестве тромбоцитов, превышающем 50 000/мкл, лечение обычно не проводится. При более низких показателях (30 000 – 50 000/мкл) и высокой вероятности кровотечений, обусловленных, например, язвой желудка и 12-типерстной кишки, а также высокой гипертензией, назначается медикаментозная терапия.

Читайте также:  Какие основные симптомы и лечение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

При объеме красных клеток менее 30 000/мкл требуется незамедлительное лечение. В случае уменьшении тромбоцитов до 20 000/мкл и ниже необходима госпитализация пациента.

Лечение включает назначение преднизолона в течение месяца. Критерии успешности терапии следующие:

  • Полное выздоровление – количество красных клеток крови после окончания курса лечения составляет около 150 000/мкл,
  • Частичное выздоровление – количество красных клеток увеличивается до 50 000/мкл,
  • Отсутствие эффекта – признаки патологии сохраняются, при этом количество красных клеток крови увеличивается не более чем на 15 000/мкл.

При отсутствии желаемых результатов терапии назначается иммунотерапевтическое лечение, предполагающее введение в организм иммуноглобулинов и высоких доз стероидных препаратов, действие которых направлено на угнетение выработки антител. При отсутствии терапевтического эффекта в течение полугода проводится спленэктомия, в результате чего количество кровяных клеток поднимается до нормального уровня.

Терапия вторичной тромбоцитопении направлена на устранение первичной болезни и устранение возможных осложнений. При критическом уменьшении уровня тромбоцитов проводится переливание крови и назначается преднизолон.

Патология гемостаза.

Гемостаз- сложный комплекс процессов, которые обеспечивают:

  1. остановку кровотечения в случае повреждения сосудов,

  2. поддержание жидкого состояния крови в сосудах при отсутствии повреждений.

Гемостаз обеспечивается специальной функциональной системой регуляции агрегатного состояния крови (РАСК), которая включает в себя:

  1. сосуды (интиму сосудов),

  2. тромбоциты и эритроциты,

  3. систему свертывания крови,

  4. противосвертывающую систему,

  5. фибринолитическую систему,

  6. регуляторные механизмы.

Первичный (сосудисто-тромбоцитарный).

  • Сосуды первыми включаются в процесс гемостаза. Сосудистые механизмы могут снижать или прекращать кровотечения следующими путями:

– за счет быстрого, но кратковременного рефлекторного спазма сосудов по механизму истинного болевого и аксонорефлекса.

– за счет пролонгированного спазма. В его основе – гуморальный механизм, выделение адреналина и серотонина из тромбоцитов, прилипших к месту повреждения.

  • Тромбоцитарный механизм осуществляется за счет:

Функции тромбоцитов:

  1. Ангиотрофическая. Тромбоциты поддерживают трофику сосудистой стенки и её проницаемость. Тромбоциты прилипают к эндотелию и изливают своё содержимое в эндотелиоциты (на это расходуется 15% всех тромбоцитов крови).

  2. Вазоконстрикторная. При агрегации тромбоциты вызывают пролонгированный спазм.

  3. Адгезивно-агрегационная – прилипание тромбоцитов к сосудистой стенке. Факторами адгезии являются: коллаген (изменение заряда сосудистой стенки и обнажение коллагена), фактор Виллибранда (тромбадгезин),

Агрегация тромбоцитов – образование конгломератов тромбоцитов, которые за 10-15 минут могут перекрыть просвет небольшого сосуда.

Агрегация может быть:

  1. Обратимая – развивается под действием факторов освобождения первого порядка (АДФ, Са2 , Мg2 , тромбоксан), факторы освобождения второго порядка – в результате образования тканевого тромбопластина в месте повреждения.

  2. Необратимая – сопровождается развитием вязкого метаморфоза.

4. Контрактильная (ретракционная). Ретракция и окончательное формирование белого тромбоцитарного тромба происходит в результате активации вторичного или коагуляционного гемостаза(в течение нескольких часов).

Фермент ретрактозим вызывает сокращение нитей фибрина – ретракцию; такой фибрин прочен и не растворяется фибринолитической системой, неретрагированный фибрин растворяется фибринолизином (в случае тромбоцитопении или тромбоцитоза).

5. Коагуляционная (выделение факторов свертывания).

Геморрагический диатез– нарушения гемостаза, характеризующиеся повышенной кровоточивости из-за слабости гемостатических механизмов.

Тромбофилический диатез– нарушение гемостаза, характеризующееся повышенной активностью гемостатических механизмов и склонностью к тромбообразованию.

Тромбогемморагическое состояние– патология гемостаза, проявляющаяся сочетанием повышенного тромбообразования и повышенной кровоточивостью.

Лечение народными средствами

Так как хронический миелолейкоз – это грозное заболевание, и от правильности и своевременности его лечения зависит успех терапии, применять какие-либо народные методы лечения не следует. Их использование, особенно если речь идет о замене народными методами традиционного лечения, может привести в итоге к печальным последствиям.

С разрешения лечащего врача пациент может применять общеукрепляющие средства – например, травяные чаи (мелисса, мята, ромашка, малина, калина, боярышник, шиповник) с медом. Также можно готовить укрепляющие средства на основе меда, сухофруктов, орехов.

Диагностические мероприятия

Специалист проводит тщательный осмотр пациента и записывает анамнез в историю болезни. Далее врач назначает проведение клинических анализов и прочие исследования крови. Первым показателем служит повышение гранулоцитов. Для более точного диагноза производят забор небольшого количества костного мозга и проводят исследования на гистологию.

Окончательную точку в диагнозе ставит исследование полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией на присутствие филадельфийской хромосомы.

Хронический миелолейкоз можно перепутать с диффузным миелосклерозом. Для точного определения проводят рентгенографическое обследование, на наличие или отсутствие участков склероза на плоских костях.