Доброкачественные моноклональные гаммапатии

В-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов

В-клеточный хронический лимфолейкоз / лимфома из малых лимфоцитов – опухоль лимфоидной ткани, характеризуемая поражением костного мозга и лимфатических узлов. В-клеточный хронический лимфолейкоз (В-ХЛЛ) составляет около 30% всех лейкозов, возраст – старше 55 лет. Заболевание выявляется случайно. При прогрессировании опухоли наиболее частыми клиническими симптомами служат лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, бактериальные и вирусные инфекции. Течение ХЛЛ часто осложняется аутоиммунными заболеваниями (гемолитической анемией, тромбоцитопенией), появлением вторичных опухолей.

Диагностические критерии

Диагностические критерии В-ХЛЛ: абсолютный лимфоцитоз в периферической крови – более 5000/мкл; пролимфоциты менее 55%; лимфоцитоз в костном мозге более 30%; иммунологический фенотип – CD19+CD23+CD5+, рестрикция легких цепей (каппа либо лямбда) . Картина периферической крови при В-ХЛЛ обычно представлена нормальным или незначительно повышенным количеством лейкоцитов. Анемия и тромбоцитопения, как правило, отсутствуют. Основным гематологическим показателем при ХЛЛ служит абсолютный лимфоцитоз. В лейкоцитарной формуле морфологически зрелые лимфоциты составляют от 45 до 95%, пролимфоциты <55%, наблюдается относительная или абсолютная нейтропения (рис. 3).

Рис. 3. Хронический лимфолейкоз. Лимфоциты небольших размеров, c округлым ядром, глыбчатым хроматином, отсутствием нуклеол, узкой цитоплазмой. Встречаются клетки цитолиза (тени Гумпрехта)

Количество лимфоцитов в костном мозге превышает 30%, морфология клеток аналогична периферической крови.

Иммунофенотип

Опухолевые клетки экспрессируют В-клеточные антигены – CD19, CD20 (слабая экспрессия), CD22 (слабая), CD79a, CD23, CD43, CD5, отмечается слабая экспрессия sIgM или IgM+IgD (в ряде случаев не обнаруживают) с рестрикцией легких цепей (к либо λ). В редких наблюдениях ХЛЛ опухолевые клетки имеют фенотип CD19+CD5+CD23–, что требует дифференциальной диагностики с другими В-неходжкинскими злокачественными лимфомами. Хронический лимфолейкоз может трансформироваться в пролимфоцитарный лейкоз, синдром Pихтера (диффузную крупноклеточную лимфому). Высок риск развития вторичных опухолей, в первую очередь рака кожи и кишечника .

Гаммапатия

Гаммапатии – термин, объединяющий целый ряд патологий костного мозга, связанных с продукцией нетипичных иммуноглобулинов. Патологии диагностируются у лиц обоего пола (чаще у мужчин), риск увеличивается по мере старения организма. Лечение гаммапатий зависит от основной патологии.

В основе всех гаммапатий лежит синтез патологических иммуноглобулинов. Они отличаются от нормальных клеток своим строением, молекулярной массой, функциями и свойствами. Это приводит к нарушению функций различных органов. Самое опасное – злокачественное течение гаммапатий, что также нередко диагностируется у пациентов с данным диагнозом.

Причины возникновения

Причины развития гаммапатии установить не удалось. Доказано, что с возрастом риск заболеть увеличивается. Другие предрасполагающие факторы:

• Мужской пол.
• Генетическая предрасположенность (патологические трансформации генов).
• Повышенный ангиогенез.
• Высокая активность остеокластов.

Механизм развития патологии также остается невыясненным. Предположительно, изменения возникают до момента продукции патологических иммуноглобулинов. Также считается, что система иммунитета в некоторых случаях способна справиться с заболеванием без внешнего вмешательства.

Классификация

Гаммапатия бывает добро- и злокачественной. Данное свойство зависит от типа клеток, которые служат субстратом для опухоли.

Также выделяют моно- и поликлональные гаммапатии. Разница состоит в виде образующих клеток. Если они принадлежат к одному классу, то это моноклональная гаммапатия, если к разным – поликлональная.

Моноклональные гаммапатии объединяют несколько заболеваний. Они бывают злокачественными и неспецифическими.

По характеру строения самих иммуноглобулинов выделяют патологии с целыми измененными молекулами, а также состоящих только из легких или только из тяжелых цепей.

Возможные осложнения

Самое опасное осложнение – озлокачествление процесса. В таких случаях риск летального исхода в течение ближайших 5 лет существенно повышается.

Также среди осложнений выделяются нарушения функционирования органов выделения, пищеварения, системы иммунитета и самого костного мозга, которые могут быть тяжелыми с неблагоприятным прогнозом.

Лечение гаммапатии

Лечение зависит от основной патологии. При доброкачественном течении некоторых гаммапатий специфическая терапия не требуется, но пациенту необходимо регулярно наблюдаться у врача. Лечение проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара.

При болезни Вальденстрема назначаются цитостатики, лучевая терапия. При диагностике анемии проводится переливание эритроцитарной массы, могут использоваться методы экстракорпоральной детоксикации – плазмеферез, гемосорбция. При неэффективности и быстром прогрессировании требуется пересадка костного мозга.

Болезнь легких цепей тоже лечится цитостатиками, а также гормональными препаратами. Патология имеет целый ряд проявлений – происходит поражение всех органов и тканей, главная мишень – почки. Терапия симптоматическая, пациентам с тяжелой почечной недостаточностью проводят гемодиализ либо пересадку органа. Такая же тактика используется при амилоидозах.

Болезнь тяжелых цепей лечится цитостатиками, гормональными препаратами (Преднизолон, Циклофосфамид и т.д.) Также проводится облучение селезенки и (или) лимфоузлов. Хороший эффект показала длительная терапия антибиотиками (препараты из группы пенициллинов, Метронидазол). Эта терапия помогает продлить жизнь пациента более чем на год, но в целом прогноз неблагоприятный.

Плазмоцитомы и миеломы лечатся облучением и химиотерапией (Талидомид, Преднизолон), а также пересадкой стволовых клеток и костного мозга. Трансплантация требуется и при POEMS-синдроме.

Синдром системной повышенной проницаемости капилляров лечится симптоматически. Пациентам может назначаться Теофиллин или Тербуталин, но эти препараты не подходят для постоянного приема. В случае данной патологии врачи рекомендуют отказаться от внутривенного введения лекарств, это может только усугубить течение заболевания.

Первая помощь

Гаммапатии не требуют оказания первой помощи. Заболевания этой группы не начинаются с острых состояний, угрожающих жизни, нередко вообще протекают бессимптомно. Поэтому важно их выявить как можно раньше и начать терапию.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Врачи рекомендуют при наличии беспокоящей симптоматики как можно скорее обращаться за полным обследованием. Осложнений поможет избежать вовремя начатое лечение и регулярное наблюдение у специалиста.

Гасанова Сабина Павловна

Диагностика миеломной болезни

Поставить диагноз бывает сложно, так как при миеломной болезни нет какой-то явной опухоли, которую можно заметить, а иногда заболевание вообще протекает без каких-либо симптомов.

Диагностикой миеломной болезни обычно занимается врач-гематолог. Во время расспроса врач выявляет основные симптомы заболевания у данного пациента, выясняет, нет ли кровотечений, боли в костях, частых простуд. Затем проводят дополнительные исследования, необходимые для точной постановки диагноза и определения стадии болезни.

• Клинический анализ крови при миеломе часто указывает на увеличение вязкости крови и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Нередко снижено количество тромбоцитов и эритроцитов, гемоглобина.

• В результатах анализа крови на электролиты часто повышен уровень кальция; по данным биохимического анализа увеличено количество общего белка, определяются маркеры нарушения функции почек — высокие цифры мочевины, креатинина.

• Анализ крови на парапротеин проводят для оценки типа и количества аномальных антител (парапротеинов).

• В моче часто определяют патологический белок (белок Бенс-Джонса), который представляет собой моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов.

• На рентгенограмме костей (черепа, позвоночника, бедренных и тазовых костей) видны характерные для миеломы повреждения.

• Пункция костного мозга — самый точный способ диагностики. Тонкой иглой берут кусочек костного мозга, обычно прокол делают в области грудины или кости таза. Затем полученный изучают под микроскопом в лаборатории на предмет перерожденных плазматических клеток и проводят цитогенетическое исследование для выявления изменений в хромосомах.

• Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ПЭТ-сканирование позволяют выявить участки повреждения в них.

Диагностика заболевания

Для определения миеломной болезни диагностика должна включать визуальные, аппаратные и лабораторные методы исследования.

При осмотре хирург или онколог расспрашивает пациента о жалобах и времени проявления неприятных симптомов, измеряют частоту пульса, пальпируют болезненные участки костей, фиксируя, усиливается ли боль при нажатии. Также оценивается цвет кожного покрова (бледность может говорить об анемии), наличие синяков и кровоподтёков, припухлостей в местах частой локализации опухоли. При подозрении на миеломатоз пациенту назначают ряд исследований.

Перечень аппаратных методов диагностики, которые применяются для выявления миелом, включает:

• рентгенографическое исследование костей скелета и грудной клетки;
• магнитно-резонансная томография;
• спиральная компьютерная томография.

Все три метода позволяют выявить участки сниженной плотности костной ткани и дифференцировать патологию от других заболеваний опорно-двигательного аппарата. При поражении множественной миеломой на рентгенограмме отчётливо заметно, что кости черепа, позвоночника, лопаток и конечностей испещрены тёмными пятнами остеолитических повреждений. При солитарной (одиночной) опухоли нарушение плотности наблюдается лишь в месте её локализации.

Томография является более информативным и полным методом. Она позволяет отследить костные поражения всего опорно-двигательного аппарата за короткое время и без облучения отдельных частей тела.

Инструментальная диагностика включает забор пробы (пункцию) костного мозга для составления миелограммы. Миелограмма – это результат анализа биоматериала (миелоидной ткани), в которой указаны качественный и количественный составы костного мозга.

Это исследование даёт возможность дифференцировать заболевание с другими видами рака крови. Основным диагностическим симптомом миеломы является патологически повышенная доля плазматических клеток (более 10-30 % при норме до 1,5 %). Параллельно с плазмоцитами может повышаться содержание недифференцированных бластов (норма составляет до 1,1 %).

Содержание эритробластов, лимфоцитов и других кроветворных клеток, напротив, значительно снижено.