Аутоиммунная гемолитическая анемия — лечение, патогенез

Гемолитическая анемия (лат. anaemia haemolytica от др.-греч. αἷμα  — «кровь», λύσις  — «разрушение», растворение и анемия) — групповое название достаточно редко встречающихся заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой стороны — реактивно усиленный эритропоэз.

Условно гемолитическая анемия разделяется на два вида:

  • врожденная;
  • приобретенная.

Врождённая

Врожденная анемия возникает из-за системных нарушений – повышенный уровень распада эритроцитов связан с их генетическим дефектом. Врожденная форма тяжело лечится и обладает неблагоприятным прогнозом. К ней относят:

  1. Мембранопатию эритроцитов – эритроциты формируются неправильной формы и полностью распадаются из-за генетического дефекта оболочки. Сильное влияние на разрушение клеток оказывает селезенка. Делится болезнь на:
      овалоцитарную;
  2. акантоцитарную;
  3. микросфероцитарную.
  4. Ферментопатию – тельца не в состоянии поддерживать свою целостность из-за дефицита определенных ферментов типа глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или пируваткиназы.
  5. Гемоглобинопатию – анемия, которая образовывается при изменении или нарушении структуры гемоглобина – белка, который обеспечивает клеткам функцию дыхания.

Приобретённая

Аутоиммунная гемолитическая анемия — лечение, патогенез

При приобретенной форме гемолитической анемии у человека изначально созревают здоровые эритроциты, но под воздействием определенных факторов они преждевременно разрушаются. Тяжесть течения этой формы зависит от того, получится ли убрать провоцирующий анемию фактор. Иногда дефицит гемоглобина – это лишь временное явление, но случается, что изменения несут уже необратимый характер и требуют серьезного радикального лечения.

Приобретенные гемолитические анемии делятся на:

  1. Пароксизмальную ночную гемоглобинурию – редкая форма болезни, когда распад кровяных телец происходит во время сна.
  2. Внеэритроцитарную патологию. К факторам, которые способны разрушить здоровые кровяные клетки, относят:
      токсические поражения – например, при воздействии яда;
  3. инфекционные поражения – возбудители малярии и токсоплазмоза используют эритроциты для размножения, что в определенный момент становится причиной разрыва мембраны эритроцитов (также болезнь может вызвать вирусный гепатит В);
  4. механические поражения вызываются механическим повреждением структуры эритроцитов (например, при протезах сердечных клапанов);
  5. анемии, связанные с дефицитом витамина Е;
  6. иммуногемолитические – организм вырабатывает антитела против своих же тканей, что впоследствии становится причиной появления злокачественных образований;
  7. анемии, вызванные повышенным разрушением эритроцитов в селезенке.

Код по МКБ-10

По международной классификации болезней десятого пересмотра гемолитическая анемия входит в класс болезней крови и содержит в себе следующие блоки:

  • D55 – анемия вследствие ферментных нарушений;
  • D56 – талассемия;
  • D57 – серповидно-клеточные нарушения;
  • D58 – другие наследственные гемолитические анемии;
  • D59 – приобретенная гемолитическая анемия.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Гемолитические анемии представляют собой совокупность как врожденных, так и приобретенных заболеваний, которые характеризуются разрушением эритроцитов внутри клеток или внутри сосудов. Аутоиммунные гемолитические анемии (сокращенно АГА) – наиболее часто встречающаяся разновидность гемолитических анемий.

Аутоиммунная гемолитическая анемия: этиология, патогенез, классификация и клиническая картина

Гемолитическая анемия может развиваться вследствие конфликта группы крови или резус-фактора между матерью и плодом или вследствие переливания донорской крови. Их называют изоиммунными.

Ко второй группе относят случаи, когда собственная иммунная система вырабатывает антитела к собственным же эритроцитам. Их называют аутоиммунными гемолитическими анемиями. При проведении диагностического анализа крови у больных с АГА иммуноглобулины IgG (редко IgM и IgA) демонстрируют отклонение от нормы.

В большинстве случаев аутоиммунные гемолитические анемии встречаются в виде различных специфических и неспецифических симптомов на фоне других заболеваний крови; могут протекать как в острой форме, так и в виде хронического процесса.

Читайте также:  Заболевание крови полицитемия. Прогноз при истинной полицитемии

В острых случаях заболевание начинается со слабости, одышки и сердцебиения, повышается температура, отмечаются рвота и желтуха, боли в области сердца и в пояснице.

Хроническая аутоиммунная гемолитическая анемия часто протекает практически бессимптомно с периодическими обострениями. На фоне ремиссии отмечают увеличение печени и селезенки при пальпации, нередко желтуху.

В развернутом анализе крови у больных АГА отмечают, в частности, нормальный или повышенный гемоглобин, увеличение СОЭ, нормальный уровень тромбоцитов. В острой форме и при обострениях хронического течения увеличивается количество лейкоцитов, тогда как в стадии ремиссии их уровень находится в норме.

Диагноз «аутоиммунная гемолитическая анемия» чаще всего более точно дифференцируется специалистами после проведения специфических диагностических исследований.

Разновидности лечения аутоиммунных гемолитических анемий

Тактика лечения аутоиммунной гемолитической анемии при остром течении заболевания или обострении хронического процесса в обязательном порядке включает гормонотерапию. Среднюю суточную дозу преднизолона 60-80 мг делят на три приема в соотношении 3:2:1. В случае неэффективности лечения она может быть увеличена до 150 мг и выше, а по мере улучшения состояния больного – постепенно снижается (на 2,5-5 мг в сутки с целью избежать рецидивов) сначала до половины начальной дозировки и далее вплоть до полной отмены препарата.

При хроническом течении болезни, лечение аутоиммунной гемолитической анемии требует назначения преднизолона, но в суточной дозе 20-25 мг. Прием препарата осуществляется под лабораторным контролем, и по мере нормализации показателей крови его доза плавно снижается до поддерживающей – 5-10 мг в сутки.

Иногда целесообразным и оправданным в терапии АГА является также назначение препаратов из группы иммунодепрессантов, а при тяжелых гемолитических кризах показана инфузионная терапия: индивидуально подобранная эритроцитарная масса, гемодез и т.п. для интоксикации. Иногда переливают плазму крови, отмытые или замороженные эритроциты, прибегают к методу гемодиализа (искусственная почка) и празмофереза (удаление жидкой части крови – плазмы – вместе с антителами).

Ряд больных АГА отличается повышенной устойчивостью к действию гормональных препаратов. Течение болезни характеризуется у них частыми рецидивами и практически не поддается медикаментозной коррекции. Для лечения АГА у данной категории пациентов применяют радикальное лечение – спленэктомию (удаление селезенки), которое значительно улучшает качество жизни.

Несмотря на высочайший уровень развития современной медицины лечение гемолитических анемий весьма затруднительно, а диагноз нередко неблагоприятный.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Симптомы

  • Клинически симптомы проявляются бледностью с лимонно-желтым оттенком, периодически — явной желтухой, задержкой физического, а иногда и психического развития, врожденными стигмами (башенный череп, широкая переносица, высокое небо, прогнатизм и т. д.);
  • Выражены изменения сердечно-сосудистой системы;
  • Значительное увеличение и уплотнение селезенки, в меньшей степени — печени;
  • Гипогенитализм;
  • Периодические гемолитические и апластические (гипорегенераторные) обострения, резко усиливающие проявления гипер- или гипорегенераторного малокровия.

При гемолитической анемии характерны такие лабораторные признаки:

  • микросфероцитоз при наличии нормохромных или слабогиперхромных эритроцитов и высокий цветовой показатель;
  • снижение минимальной осмотической стойкости красных кровяных телец при повышенной максимальной;
  • ретикулоцитоз, достигающий 40 — 50% и более;
  • повышение уровня непрямого билирубина при отрицательной пробе Кумбса;
  • богатство клеточных элементов с преобладанием эритроидного ростка в пунктате костного мозга.

Апластические кризы, продолжающиеся обычно 1-2 нед., сопровождаются такими симптомами: повышением температуры тела, адинамией, обмороками, головной болью, резкой бледностью (без желтухи), незначительным увеличением селезенки. Одновременно отмечаются снижение цветового показателя, гипохромия красных кровяных телец, ретикулоцитопения, реже тромбоцитопения, угнетение эритроидного ростка костного мозга.

Вне приступа при лёгкой и среднетяжёлой форме лечение малокровия не проводят. При обострении необходимы: инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы при снижении концентрации НЬ менее 70 г/л. Спленэктомия показана при тяжёлой или осложнённой среднетяжёлой форме.

Перед операцией желательно провести вакцинацию поливалентной пневмококковой и менингококковой вакцинами, а также вакциной гемофильной палочки, так как после спленэктомии пациенты подвержены риску более частых и тяжёлых вирусных и бактериальных инфекций.

Ребятам до 6 лет, у которых диагностированы симптомы анемии, предпочтительно проведение альтернативной операции — рентгенэндо-васкулярной окклюзии сосудов селезёнки, сохраняющей функцию органа и уменьшающей гемолиз.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии

Первой линией терапии тепловой аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикостероиды. Высокодозная монотерапия преднизолоном может назначаться в течение 3-6 недель с постепенным снижением дозы или отменой в дальнейшем. Однако из-за сильно выраженных побочных эффектов такого лечения все чаще используют краткосрочную пульс-терапию метилпреднизолоном или дексаметазоном. Примерно треть пациентов достигают ремиссии, остальным же необходима поддерживающая терапия ГКС.

При неэффективности стероидной терапии рассматривается возможность проведения спленэктомии (хирургическое удаление селезенки), биологической терапии (ритуксимаб) или иммуносупрессивной терапии (циклоспорин, азатиоприн и др.).

Прогноз зависит от первопричины заболевания, своевременно начатого и правильно подобранного лечения. Благоприятный прогноз (достижение ремиссии, длительная ремиссия) полностью связан с положительным терапевтическим ответом у пациента и отсутствием осложнений.

Пациентам с холодовой аутоиммунной гемолитической анемией рекомендуется избегать триггеров (холода, в том числе инфузий холодных растворов), а также пройти лечение основного заболевания (например, лимфомы), если с ним связано развитие х-АИГА. Терапия первой линии при х-АИГА — ритуксимаб. ГКС не является терапией выбора из-за низкого терапевтического ответа у пациентов. Также неэффективна и спленэктомия. В тяжелых случаях рекомендован плазмоферез.

Особенности и преимущества лечения аутоиммунной гемолитической анемии в клинике Рассвет

Аутоиммунная гемолитическая анемия достаточно редкое заболевание крови, по мере его изучения критерии диагностики и лечения дорабатываются и обновляются.

Гематологи клиники Рассвет придерживаются стандартизированных диагностических критериев и терапевтических подходов, разработанных Международной консенсусной группой по АИГА. Мы осознаем важность точного диагностического поиска у таких пациентов, поскольку течение заболевания и эффективное лечение зависят от типа задействованных антител. Для диагностики первичной АИГА мы используем моноспецифический прямой антиглобулиновый тест, обязательно выясняем причины манифестации вторичной АИГА, т. е. выявляем основное заболевание, с которым связано развитие гемолитической анемии.

При лечении т-АИГА мы используем глюкокортикостероиды. Ритуксимаб назначаем только на раннем этапе тяжелого течения заболевания, а также при отсутствии быстрого терапевтического ответа на стероиды. Ритуксимаб в сочетании с антинеопластическим препаратом назначаем пациентам с х-АИГА в случаях, если их состояние требует лечения по клиническим признакам.

Гематология Рассвета представлена врачами высокой квалификации, имеющими большой опыт в выявлении и лечении сложнодиагностируемых и редких болезней. В своей работе наши специалисты используют международные протоколы лечения, применяют только безопасные, доказанные и эффективные методы.

Профилактика

Все профилактические мероприятия при данном недуге разделяют на первичные и вторичные. Меры первичной профилактики направлены в первую очередь на то, чтобы не допустить прогрессирование гемолитической анемии. Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, которые помогут уменьшить проявление симптомов уже прогрессирующей патологии.

Первичная профилактика аутоиммунных анемий:

  • избегать сопутствующих инфекций;
  • не находиться в местах с повышенным содержанием в воздухе токсических веществ, а также солей тяжёлых металлов;
  • своевременное лечение инфекционных недугов.

В случае дефицита Г-6-ФДГ, нельзя употреблять следующие группы медицинских лекарственных средств, так как они провоцируют гемолиз:

  • сульфаниламиды;
  • антималярийные препараты;
  • противотуберкулёзные средства;
  • обезболивающие лекарства;
  • жаропонижающие;
  • антибактериальные препараты;
  • лекарственные средства из прочих групп – аскорбиновая кислота, метиленовый синий и прочее.
Читайте также:  Пересадка костного мозга: виды, показания и метод проведения

Вторичная профилактика недуга заключается в своевременном и полноценном лечении инфекционных патологий, которые могут спровоцировать обострение гемолитических анемий. С этой целью рекомендовано регулярно проходить профилактические осмотры у специалистов, а также сдавать все необходимые анализы.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия рассматривается как патологический процесс, в основе которого лежит выработка антител на антигенную структуру собственных красных клеток крови. Иммунная система по какой-то причине принимает свой антиген за чужой и начинает с ним борьбу.

Различают два вида аутоиммунной гемолитической анемии:

  1. Симптоматическую аутоиммунную гемолитическую анемию, которая развивается на фоне другой патологии:
      гемобластозы,
  2. гепатиты с хроническим течением,
  3. новообразования,
  4. системная красная волчанка,
  5. ревматоидный артрит,
  6. лимфогранулематоз.
  7. Идиопатический вариант аутоиммунной гемолитической анемии, провоцируемый различными факторами:
      инфекция,
  8. прием лекарств,
  9. травма,
  10. беременность,
  11. роды.

Сущность болезни

Гемолитическая анемия включает в себя целую группу анемий с усиленным гемолизом эритроцитов, повышенным уровнем продуктов разрушения эритроцитов в сочетании с наличием реактивно усиленного эритропоэза. Суть болезни заключается в повышенном кроворазрушении за счет существенного сокращения жизненного цикла эритроцитов в результате того, что их разрушение идет быстрее, чем образование новых.

Эритроциты (красные кровяные тельца) представляют собой кровяные клетки, отвечающие за очень важную функцию — перенос кислорода к внутренним органам. Они образуются в красном костном мозге, а после созревания поступают в кровяной поток и распространяются вместе с ним по всему организму. Жизненный цикл этих клеток составляет порядка 100-120 суток, их ежедневное отмирание достигает 1% от общего количества. Именно это количество заменяется новым, что поддерживает нормальный уровень эритроцитов в крови.

В результате патологии в периферических сосудах или селезенке происходит ускоренное разрушение эритроцитов, а новые клетки не успевают развиваться — нарушается их баланс в крови. Рефлекторно организм включает активизацию формирования эритроцитов в костном мозге, но они не успевают дозревать, и в кровь поступают молодые незрелые эритроциты — ретикулоциты, что и обусловливает процесс гемолиза.

Железодефицитная анемия

Симптомов железодефицитной анемии довольно много и они часто схожи с симптоматикой других анемий:

  • Во-первых, кожа. Она становится тусклой, бледной, шелушащейся и сухой (обычно на руках и лице).
  • Во-вторых, ногти. Они становятся ломкими, тусклыми, мягкими и начинают расслаиваться.
  • В-третьих, волосы. У людей с ЖДА они становятся ломкими, секутся, начинают интенсивно выпадать и медленно расти.
  • В-четвертых, зубы. Одним из характерных признаков железодефицитной анемии является раскрашивание зубов и кариес. Эмаль на зубах становится шероховатой, а сами зубы теряют былой блеск.
  • Часто признаком анемии выступает заболевание, например, атрофический гастрит, функциональные нарушения кишечника, мочеполовой сферы и пр.
  • Больные ЖДА страдают вкусовым и обонятельным извращением. Это проявляется в желании съесть глину, мел, песок. Часто таким пациентам неожиданно начинает нравиться запах лака, краски, ацетона, бензина, выхлопных газов и пр.
  • Железодефицитная анемия отражается и на общем состоянии. Ее сопровождают частые боли в области головы, учащенное сердцебиение, слабость, мелькание «мошек», головокружение, сонливость.

Анализ крови при ЖДА показывает серьезное падение гемоглобина. Уровень эритроцитов снижен также, но в меньшей степени, так как анемия носит гипохромный характер (цветовой показатель имеет тенденцию к снижению). В кровяной же сыворотке содержание железа значительно падает. Из периферической крови полностью исчезают сидероциты.